BEDAH GI RENDAH

Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 497 - 503

doi 10.1308 / rcsann.2017.0077

Pemberian cairan dan elektrolit intravena dalam operasi gastrointestinal

elektif: mekanisme terapi yang berlebihan

RG Simpson, J Quayle, N Stylianides, G Carlson, M Soop

Departemen Bedah, Salford Royal Foundation Trust, Salford, Inggris

ABSTRAK
PENGANTAR Sementara pedoman klinis menekankan pentingnya pemberian cairan intravena perioperatif yang bijaksana, data menunjukkan bahwa kepatuhan
terhadap protokol ini buruk. Alasannya belum teridentifikasi. Oleh karena itu kami mengaudit besaran dan indikasi pemberian cairan dan elektrolit di rumah sakit
pendidikan. Kami berhipotesis bahwa analgesia epidural berhubungan dengan terapi cairan yang berlebihan.

BAHAN DAN METODE Pemberian cairan dan elektrolit intravena selama hari operasi dan 2 hari berikutnya pada pasien yang menjalani operasi gastrointestinal elektif
antara November 2013 dan Mei 2014 diaudit secara retrospektif. Waktu, volume dan indikasi dicatat.

HASIL Seratus pasien yang menjalani reseksi gastrointestinal elektif dipelajari. Pasien menerima 9030 ml ± 2860 ml (mean ± standar deviasi) cairan intravena yang
mengandung total 1180 ml ± 420 mmol natrium dan menghasilkan keseimbangan cairan kumulatif +5120 ml ± 2510 ml; 44% ± 14% dari total volume diberikan di
teater. Hampir semua cairan diberikan untuk pemeliharaan, 100% (96 - 100%, kisaran interkuartil), dengan 17 pasien hanya menerima penggantian atau resusitasi.
Prediktor independen dari peningkatan volume termasuk operasi terbuka, operasi gastrointestinal bagian atas, peningkatan durasi dan analgesia epidural tetapi tidak
berat badan. Volume cairan pasca operasi adalah satu-satunya prediktor independen dari tingkat komplikasi pasca operasi ( P = 0,0044).

KESIMPULAN Meskipun pedoman yang diterbitkan, cairan perioperatif dan pemberian elektrolit berlebihan dan dikaitkan dengan morbiditas pasca operasi. Volume
substansial diberikan di teater. Hampir semua pemberian adalah untuk pemeliharaan, namun pasien menerima kira-kira lima kali jumlah natrium yang dibutuhkan.
Analgesia epidural adalah prediktor independen dari volume cairan tetapi berat badan tidak.

KATA KUNCI

Analgesia epidural - Cairan IV

Diterima 3 April 2017

KORESPONDENSI TERHADAP

Mattias Soop, E: mattias.soop@manchester.ac.uk

pengantar cairan dan elektrolit diberikan. Ada beberapa alasan potensial untuk pemberian
cairan dan elektrolit perioperatif yang berlebihan, termasuk infus cairan berlebih
Meskipun data dari serangkaian uji coba secara acak 1,2,3 dan pedoman klinis
selama operasi, pemberian perawatan yang terlalu tinggi setelah operasi, pemberian
selanjutnya 4,5 menekankan pentingnya penggunaan cairan intravena dan terapi
bolus cairan yang sering untuk oliguria atau hipotensi dan terapi cairan tambahan
elektrolit secara bijaksana pada pasien rawat inap, manajemen cairan perioperatif
untuk mengelola konsekuensi hemodinamik dari analgesia epidural.
terus menjadi tantangan dalam praktik sehari-hari. Kelebihan cairan, khususnya,
telah terbukti berhubungan dengan kelebihan morbiditas. Data pengamatan terbaru
menunjukkan bahwa kelebihan cairan yang signifikan tetap lazim pada pasien bedah,
Untuk mengklarifikasi mekanisme terapi cairan dan elektrolit yang berlebihan
bahkan dalam pengaturan pemulihan yang ditingkatkan setelah program operasi. 6,7
pada periode pasca operasi, kami mengaudit terapi cairan dan elektrolit selama dan
setelah operasi gastrointestinal, dan mempelajari pengaturan di mana pemberian
cairan dan elektrolit terjadi di luar persyaratan pemeliharaan rutin. Secara khusus,
kami bertujuan untuk menguji hipotesis bahwa banyak dari terapi yang berlebihan
Langkah pertama dalam mengatasi masalah ini adalah mengidentifikasi penyebab dari
terkait dengan manajemen kebutuhan cairan dan elektrolit adalah setelah analgesia
pemberian cairan dan elektrolit perioperatif yang berlebihan ini, namun hanya sedikit data yang
epidural.
telah dipublikasikan mengenai pasien mana yang terpengaruh atau kapan dan mengapa
kelebihan cairan intravena.

Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 497 - 503 497

GAYA QUAYLE SIMPSON CARLSON SOOP Cairan INTRAVENA DAN PENYELENGGARAAN ELEKTROLIT DALAM BEDAH
GASTROINTESTINAL ELECTIVE: MEKANISME TERAPI BERLEBIHAN

Metode Data demografi, berat badan dan tinggi badan sebelum operasi dan hasil tes
darah dicatat. Operasi diklasifikasikan menurut situs anatomi utama mereka
Ini adalah audit klinis retrospektif yang dilakukan di satu lokasi di Salford Royal NHS
(esofagus, lambung, usus kecil, usus besar atau rektum) dan pendekatan bedah
Foundation Trust, Rumah Sakit Pendidikan Universitas Manchester.
dimana kasus terbuka dan dikonversi diklasifikasikan sebagai terbuka dan kasus
yang diselesaikan secara laparoskopi diklasifikasikan sebagai laparoskopi.
Penggunaan analgesia epidural (jika berfungsi selama lebih dari 24 jam) dan terapi
Standar
cairan yang diarahkan pada tujuan (dengan metode pemantauan apa pun) dicatat.
Standar yang digunakan untuk membandingkan praktik adalah versi terbaru dari
panduan klinis National Institute of Health and Care Excellence (NICE) tentang terapi
cairan intravena pada orang dewasa di rumah sakit. 5 dan pedoman multidisiplin
Cairan intravena yang diberikan diklasifikasikan sebagai infus kontinu atau infus
Inggris tentang terapi cairan intravena untuk pasien bedah dewasa, 4 bagian yang
bolus. Satu bolus didefinisikan sebagai cairan yang diberikan dengan volume 250 ml
relevan dirangkum dalam Tabel 1. Standar yang tersedia memberikan rekomendasi
dalam waktu 60 menit atau kurang. Indikasi untuk setiap bolus dicatat sebagai
terutama tentang terapi cairan pasca operasi, dengan sedikit panduan khusus
oliguria terisolasi (tanpa hipotensi bersamaan atau kehilangan darah) atau penyebab
tentang manajemen cairan intraoperatif.
lain (hipotensi atau kehilangan darah, apakah ini terkait dengan oliguria atau tidak).
Definisi oliguria perioperatif yang mapan digunakan (keluaran urin setiap jam di
bawah 0,5 ml / kg). 8 Pemberian cairan oral dan enteral, keluaran stoma dan
kehilangan tambahan termasuk keluaran drainase dan muntah juga dicatat.
Subjek
Pemberian elektrolit, termasuk kalium yang diberikan, dihitung berdasarkan sifat
Seratus pasien berturut-turut dari Oktober 2013 menjalani operasi gastrointestinal
cairan yang diberikan. Kandungan elektrolit dalam obat intravena dan produk darah
elektif terbuka atau laparoskopi dan dirawat pasca operasi selama lebih dari tiga hari
(jika relevan) diasumsikan sesuai dengan saline 0,9%.
dipelajari. Kriteria eksklusi adalah data keseimbangan cairan yang tidak lengkap
selama lebih dari satu periode waktu (lihat di bawah), nutrisi parenteral perioperatif,
dialisis perioperatif dan operasi ulang dalam waktu 48 jam.

Pada POD2, pasien ' Berat badan dicatat (berdiri di timbangan bangsal), seperti
Hasil dan definisi
juga pengukuran biokimia fungsi ginjal (perkiraan laju filtrasi glomerulus, eGFR, dan
Empat periode waktu yang berbeda dipelajari: periode operasi dimulai pada saat
konsentrasi kreatinin dalam plasma). Karena berat badan pasca operasi tidak
infus intravena pertama dimulai di ruang anestesi; hari pasca operasi 0 (POD0)
tersedia untuk kebanyakan pasien, berat badan sebelum operasi digunakan untuk
dimulai setelah pasien dirawat di bangsal atau unit bedah ketergantungan tinggi
perhitungan POD2 dari eGFR.
(SHDU) dan berakhir pada jam 7 pagi setelahnya; POD1 dan POD2 adalah dua hari
berikutnya. Oleh karena itu, periode operasi termasuk periode perawatan anestesi
Pasien ditindaklanjuti selama 30 hari pasca operasi atau sampai waktu keluar,
dan bedah, serta waktu di unit perawatan postanaesthesia. mana saja yang lebih lama. Untuk setiap pasien, komplikasi paling serius dalam
periode ini dicatat dan dinilai menggunakan Clavien - Skala Dindo. 9

Diagnosis komplikasi spesifik didokumentasikan oleh

Tabel 1 Rekomendasi utama dari National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dan Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients
(GIFTASUP) digunakan sebagai standar dalam audit terapi cairan perioperatif saat ini.

Rekomendasi terkait dengan BAGUS HADIAH

Volume cairan intraoperatif Tidak ada saran khusus. Cairan harus diberikan untuk mencapai nilai volume langkah
yang optimal.

Rute penyediaan cairan pasca operasi Rute oral atau enteral harus digunakan jika memungkinkan dan aman. Kembali ke pemberian cairan oral harus dicapai secepat
mungkin.

Volume cairan pasca operasi Untuk pemeliharaan, 25 - Harus diberikan cairan 30 ml / kg / hari. Untuk pemeliharaan, 1.5 - 2,5 l / hari harus diberikan.

Penyediaan elektrolit pasca operasi Untuk pemeliharaan, harus diberikan natrium 1 mmol / kg / hari, Untuk pemeliharaan, natrium 50 - 100 mmol / hari, kalium 40-80
kalium 1 mmol / kg / hari dan klorida 1 mmol / kg / hari. mmol / hari harus diberikan.

Jumlah tambahan seharusnya hanya diberikan untuk memperbaiki defisit atau

Cairan tambahan hanya boleh diberikan untuk mengkompensasi kerugian yang berkelanjutan.

defisit yang ada, kehilangan abnormal atau redistribusi.

Pemantauan klinis terapi cairan Pemeriksaan klinis, Skor Peringatan Dini Nasional Pemeriksaan klinis, grafik keseimbangan cairan dan
(NEWS), grafik keseimbangan cairan dan berat. penimbangan reguler.

498 Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 497 - 503

GAYA QUAYLE SIMPSON CARLSON SOOP Cairan INTRAVENA DAN PENYELENGGARAAN ELEKTROLIT DALAM BEDAH
GASTROINTESTINAL ELECTIVE: MEKANISME TERAPI BERLEBIHAN

tim klinis dicatat. Komplikasi berikut dianggap berpotensi terkait dengan kelebihan Hasil
cairan: infeksi luka pasca operasi, ileus, eksaserbasi gagal jantung dan edema yang
Sebanyak 164 pasien berturut-turut dioperasi antara November 2013 dan Mei 2014.
mendorong pemberian diuretik.
Enam puluh empat pasien dikeluarkan; 57 karena data keseimbangan cairan yang
tidak lengkap, 5 karena dimulainya nutrisi parenteral total dalam waktu 48 jam, satu
karena dialisis perioperatif dan satu karena perlu operasi ulang dalam waktu 48 jam.
Analisis statistik
Data demografi dan operasi disajikan pada Tabel 2. Tiga puluh sembilan pasien
Data dilaporkan sebagai proporsi, mean plus atau minus standar deviasi atau median
menjalani operasi gastrointestinal bagian atas dan 61 operasi gastrointestinal bagian
(kisaran interkuartil), yang sesuai. Berikut ini dievaluasi sebagai prediktor yang
bawah. Hasil klinis disajikan pada Tabel 3. Termasuk semua kelas, 70 dari 100 (70%)
diusulkan dari peningkatan administrasi cairan perioperatif: peningkatan berat badan,
pasien yang diteliti memiliki komplikasi, di antaranya 8 mengalami komplikasi parah
peningkatan kelas American Society of Anesthesiologists, analgesia epidural, durasi
(tingkat IIIa atau lebih tinggi) dan 1 meninggal karena serangan jantung segera
operasi, operasi terbuka, operasi esofagus atau lambung.
setelah operasi ulang untuk obstruksi usus halus pada POD20; 34 pasien menderita
40 komplikasi yang berpotensi terkait dengan pemberian cairan berlebih (Tabel 3).
Rata-rata lama rawat inap pasca operasi adalah 10,5 hari (kisaran interkuartil 7 - 15
Prediktor putatif keseimbangan cairan dan tingkat komplikasi dianalisis dengan
hari.
regresi univariat dan analisis regresi linier dan logistik multivariabel bertahap mundur
menggunakan kriteria informasi Akaike (JMP Versi 10, SAS Institute Inc., Cary, NC,
USA). Lima prediktor diduga dimasukkan dalam analisis multivariabel.

Administrasi cairan
Selama masa studi sekitar tiga hari, volume total cairan intravena yang diberikan
adalah 9030 ml ± 2860 ml (Gambar 1a). Hampir 50% dari volume ini diberikan
selama periode operasi, berlangsung sekitar 6 jam (Gambar 1, Tabel
Meja 2 Data demografis dan operasi untuk 100 pasien yang menjalani
operasi gastrointestinal elektif.
4). Kecepatan infus rata-rata selama periode operasi adalah 607 ml / jam; selama
malam pertama pasca operasi adalah 124 ml / jam dan pada POD1 dan POD2
Pasien ( n) SD
masing-masing adalah 85 ml / jam dan 68 ml / jam.
Umur (tahun) 60 ± 14

Kelas ASA:

1 3

2 61
Tabel 3 Hasil klinis tiga puluh hari dari 100 pasien yang menjalani
3 34
operasi gastrointestinal elektif.
4 2
Komplikasi Pasien ( n)
Berat (kg) 77.2 ± 20.9
Dalam 30 hari 70
Indeks massa tubuh (kg- 2) 26.4 ± 6.1
Bertingkat paling parah:
Diagnosis pra operasi 31
hipertensi saya 10

Durasi periode intraoperatif (jam) 6.4 ± 2.6 II 51

IIIa 2
Kerja analgesia epidural ≥ 24 jam setelah 58
IIIb 1
operasi
IVa 5
Cairan yang diarahkan pada tujuan intraoperatif 42
terapi IVb 0

Pendekatan bedah: V. 1

Buka 47 Komplikasi khusus:

Laparoskopi 53 Infeksi tempat pembedahan superfisial Ileus 18

Jenis operasi: 18

Kerongkongan 23 Eksaserbasi gagal jantung 2

Perut 16 Edema menyebabkan pemberian diuretik Pneumonia 2

Usus kecil 11 5

Usus besar 35 Dehiscence anastomotik 0

Dubur 15 Abses intraabdominal atau panggul 2

Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 497 - 503 499

GAYA QUAYLE SIMPSON CARLSON SOOP Cairan INTRAVENA DAN PENYELENGGARAAN ELEKTROLIT DALAM BEDAH
GASTROINTESTINAL ELECTIVE: MEKANISME TERAPI BERLEBIHAN

(SEBUAH) 20000 (B) 20000

15000 15000

10000 10000

Asupan enteral kumulatif (ml)

5.000 5.000
Cairan IV kumulatif (ml)

0 0

(C) (D)
20000 15000

15000 10000

10000 5.000

5.000 0
Keseimbangan cairan kumulatif (ml)
Keluaran urin kumulatif (ml)

0 - 5000
0

2
D

D
si

PO

PO

PO

si

PO

PO

PO
ra

ra
pe

Gambar 1 Volume kumulatif pada akhir setiap periode waktu (A) cairan yang diberikan secara intravena; (B) cairan diberikan secara oral dan enteral; (C) ekskresi urin; dan (D) keseimbangan
pe
O

fluida total. POD, hari pasca operasi.

Karena kecepatan pemberian cairan sering berubah selama operasi, tidak
mungkin untuk mengklasifikasikan cairan menjadi administrasi kontinyu dan bolus
selama periode ini. Setelah pembedahan, hampir semua cairan intravena diberikan
sebagai infus kontinyu, sementara bolus cairan dalam jumlah minimal diberikan
(Tabel 4); 44 pasien menerima total 55 bolus cairan, 18 untuk oliguria yang
tampaknya terisolasi dan 37 untuk indikasi lain.
Asupan oral dan enteral sederhana setelah operasi, dengan rata-rata asupan
kumulatif pada akhir POD2 sebesar 1850 ml (0 - 9390 ml) (Gambar 1b); 94 pasien
menerima cairan oral atau enteral selama masa studi.
untuk periode operasi adalah +3340 ml ± 1450 ml dan untuk seluruh periode
penelitian adalah +5120 ml ± 2510 ml (Gambar 1d). Berat badan dicatat pada POD1
atau POD2 hanya pada tujuh pasien (data tidak ditampilkan).
Administrasi elektrolit
Pilihan cairan intravena selama dan setelah operasi sangat condong ke arah cairan
isotonik, dengan kristaloid hipotonik membentuk 3% dari cairan intravena yang
diberikan selama periode operasi, dan 9% selama periode pasca operasi. Volume
koloid dan produk darah yang dapat diabaikan digunakan selama kedua periode
(data tidak ditampilkan).

Keseimbangan cairan Administrasi kumulatif natrium selama penelitian

Output urin selama operasi dicatat pada 72 pasien, untuk siapa output urin kumulatif Titik dari sekitar 3 hari dulu
dan keseimbangan cairan bersih kumulatif untuk periode studi tiga hari dihitung 1180 mmol ± 420 mmol; klorida, 880 mmol ± 310 mmol, dan kalium, 46 mmol ± 20
(Gambar 1c dan d). Output urin selama operasi adalah 848 ml ± 502 ml dan selama mmol (Gambar 2a-c).
seluruh periode penelitian selama tiga hari mencapai 5240 ml ± 1800 ml. Hasil darah dari 93 pasien tersedia sebelum operasi dan pada POD2. GFR
Keseimbangan cairan dihitung untuk setiap hari, termasuk kehilangan cairan rata-rata tidak berubah dan 78 ± 17 ml / menit / 1,73m- 2 sebelum operasi dan
tambahan seperti muntahan dan keluaran drainase. Keseimbangan cairan kumulatif
80 ± 18 ml / menit / 1,73m- 2 setelah operasi ( P = 0,99).

500 Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 497 - 503

GAYA QUAYLE SIMPSON CARLSON SOOP
Tabel 4 Volume dan indikasi pemberian cairan intravena pada 100 pasien yang menjalani operasi gastrointestinal pada periode intraoperatif dan pasca operasi.
Cairan Operasi
Durasi rata-rata (jam ± SD) Total volume IV 6.4 ± 2.6
(ml ± SD) Infus kontinu (ml ± SD) Median 3890 ± 1550
infus bolus (kisaran): t/a
Oliguria terisolasi (ml) t/a
Penyebab lain (ml) t/a
IV, intravena; t / a, tidak tersedia; SD, deviasi standar.
Analisis Regresi
Lima variabel independen yang paling kuat terkait dengan peningkatan pemberian
cairan intravena selama periode waktu operasi adalah peningkatan berat badan,
operasi saluran cerna atas (dibandingkan dengan yang lebih rendah), laparotomi
(dibandingkan dengan laparoskopi), peningkatan durasi periode operasi dan
analgesia epidural. Pada regresi multivariabel bertahap yang menggabungkan lima
variabel ini, laparotomi (perbedaan yang disesuaikan +313 ml, P = 0,0035) dan
meningkatkan durasi (perkiraan disesuaikan 7 ml / menit,
P < 0,0001) adalah prediktor independen, sedangkan tiga faktor lainnya tidak.
Pada periode pasca operasi, lima variabel yang paling kuat terkait dengan
peningkatan volume cairan adalah tidak adanya diagnosis hipertensi pra operasi,
operasi saluran cerna atas (dibandingkan dengan yang lebih rendah), laparotomi
(dibandingkan dengan laparoskopi), peningkatan durasi periode operasi dan
analgesia epidural. Berat badan tidak terkait dengan volume pasca operasi. Pada
analisis multivariabel, tidak adanya hipertensi (selisih yang disesuaikan
+ 392 ml, P = 0,047), operasi saluran cerna bagian atas (perbedaan yang
disesuaikan +695 ml, P = 0,0006), laparotomi (perbedaan yang disesuaikan +454 ml,
P = 0,022) dan analgesia epidural (perbedaan yang disesuaikan +524 ml, P = 0,013)
adalah prediktor independen. Analisis regresi logistik multivariabel dilakukan untuk
mengidentifikasi prediktor independen dari tingkat komplikasi 30 hari tertinggi
(Clavien - Kelas Dindo). Prediktor hanya diidentifikasi adalah volume cairan pasca
operasi (perkiraan disesuaikan 0,0003 / ml, P = 0,0044), sedangkan variabel lain
tidak terkait secara independen dengan hasil ini. Jumlah natrium tidak dimasukkan
dengan volume karena multikolinearitas antara dua variabel.
Diskusi
Penelitian ini menegaskan pengamatan terbaru yang menunjukkan bahwa pemberian
cairan dan natrium perioperatif jauh melampaui persyaratan pemeliharaan tetap
menjadi masalah klinis yang signifikan 6,7 dan, untuk pertama kalinya, memeriksa
kapan dan mengapa kelebihan cairan dan natrium diberikan.
Cairan INTRAVENA DAN PENYELENGGARAAN ELEKTROLIT DALAM BEDAH
GASTROINTESTINAL ELECTIVE: MEKANISME TERAPI BERLEBIHAN
Hari pasca operasi
0 1 2
12.0 ± 2.2 24 24
1490 ± 660 2030 ± 980 1620 ± 1110
1380 ± 570 1950 ± 940 1580 ± 1.080
0 (0 - 1000) 0 (0 - 500) 0 (0 - 410)
0 (0 - 1500) 0 (0 - 1073) 0 (0 - 1000)
Dibandingkan dengan pedoman klinis nasional, 4,5 volume rata-rata yang diberikan
pada hari operasi adalah 270% dari volume pemeliharaan yang direkomendasikan.
Sementara volume yang direkomendasikan diberikan pada POD1 dan POD2,
kebanyakan pasien juga menerima cairan enteral pada hari-hari ini. Keseimbangan
cairan bersih pada akhir POD2 lebih dari 5 liter positif. Warrillow dkk. 6 menemukan
bahwa, meskipun pengetahuan tentang pedoman klinis yang ditetapkan, terapi cairan
mengikuti pendekatan liberal. Demikian pula, Boeresma et al. 7 menemukan kohort
pemulihan yang ditingkatkan setelah pasien operasi yang seharusnya menerima
rezim restriktif masih diresepkan lebih dari volume cairan yang dibutuhkan sehingga
menghasilkan keseimbangan positif. Dalam penelitian ini, peningkatan pemberian
cairan perioperatif secara independen dikaitkan dengan peningkatan tingkat
komplikasi 30 hari, konsisten dengan uji coba acak liberal dibandingkan dengan
terapi cairan perioperatif terbatas yang bertujuan untuk keadaan keseimbangan nol. 2,3,10,11
Sebagian besar pemberian cairan yang berlebihan terjadi selama masa operasi.
Diakui bahwa kebutuhan cairan selama anestesi dan pembedahan mungkin berbeda
dari kebutuhan pemeliharaan normal. Sementara kehilangan cairan pada apa yang
disebut ruang ketiga telah diragukan, 12
kerugian yang tidak dapat disadari dan efek samping agen anestesi dapat
meningkatkan kebutuhan cairan. 12 Kurangnya kejelasan mengenai terapi cairan
intraoperatif yang optimal tercermin baik dari kurangnya informasi spesifik selama
periode ini dalam panduan klinis yang tersedia. 4,5 dan dalam temuan bahwa
administrasi cairan intraoperatif bervariasi sepuluh kali lipat pada data audit tahun
2015. 13 Namun demikian, volume rata-rata saat ini sekitar 4 liter selama periode
operasi yang berlangsung sekitar 6 jam cenderung jauh melampaui persyaratan
fisiologis.
Hampir semua cairan diberikan sebagai infus pemeliharaan kontinyu daripada
bolus seperti yang diperlukan sebagai respons terhadap oliguria atau hipotensi.
Pemberian cairan dengan perawatan yang tinggi dapat menjelaskan mengapa bolus
sangat jarang dibutuhkan. Meskipun hal ini memastikan keluarnya urin yang tinggi,
praktik ini mungkin berkontribusi pada pencatatan kelebihan cairan. Pada pasien
yang diobati dengan volume cairan pemeliharaan perioperatif yang lebih kecil,
pemberian bolus cairan sebagai respons
Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 497 - 503 501
GAYA QUAYLE SIMPSON CARLSON SOOP Cairan INTRAVENA DAN PENYELENGGARAAN ELEKTROLIT DALAM BEDAH
GASTROINTESTINAL ELECTIVE: MEKANISME TERAPI BERLEBIHAN

prediktor independen dari administrasi cairan pasca operasi. Mengingat rendahnya

(SEBUAH)
2500 jumlah pasien yang menerima resusitasi cairan karena oliguria atau alasan lain,
termasuk hipotensi, peningkatan pemberian cairan pada pasien dengan analgesia

2000 epidural mungkin mencerminkan pilihan dokter untuk meningkatkan tingkat

pemeliharaan cairan pada kelompok pasien ini.

1500
Selain beban volume perioperatif, jumlah natrium, klorida dan kalium yang
diberikan dicatat. Persyaratan pemeliharaan elektrolit ini juga ditetapkan (Tabel 1).
1000 Studi dalam fisiologi perioperatif menunjukkan bahwa, jika ada, kebutuhan berkurang
pada trauma bedah, karena reabsorpsi natrium oleh ginjal meningkat dan kalium
intraseluler dilepaskan dari jaringan yang cedera. Dalam penelitian ini, 510%
500
Pemberian Na kumulatif (ml)

kebutuhan natrium normal dan 380% kebutuhan klorida normal diberikan selama
masa penelitian. Audit praktik saat ini oleh Walsh et al. 15 menunjukkan bahwa
0 pemberian natrium berlebihan 390 mmol / hari (persentase kebutuhan harian),

(B) dikaitkan dengan keadaan kelebihan cairan yang didefinisikan secara klinis. Efek
2500 klorida berlebih yang terdokumentasi dengan baik juga terlihat jelas dari penelitian
yang membandingkan garam dengan larutan garam seimbang (yang memiliki
2000 kandungan klorida yang sangat berkurang); penelitian tersebut menunjukkan bahwa
kelebihan klorida dikaitkan dengan penurunan perfusi ginjal dan tingkat komplikasi
pasca operasi yang lebih tinggi. 16 - 18 Sebaliknya, pemberian kalium selama tiga hari
1500
masa studi berjumlah 20% dari kebutuhan. Ketidakakuratan dalam penyediaan
elektrolit dibandingkan dengan standar klinis saat ini dijelaskan oleh penggunaan
1000 cairan isotonik yang hampir eksklusif untuk semua jenis cairan infus, termasuk infus
cairan rumatan. Untuk infus pemeliharaan, cairan hipotonik dengan tambahan kalium
diperlukan untuk menghindari perbedaan tersebut.
500
Pemberian Cl kumulatif (ml)

(C)
150

100 Studi tersebut juga menyoroti kepatuhan yang buruk terhadap standar terkait
pemantauan terapi cairan. Sekitar 57 dari 164 catatan pasien yang diskrining (35%)
harus dikeluarkan karena data keseimbangan cairan yang tidak lengkap; 28 lainnya
(17%) tidak memiliki catatan haluaran urin intraoperatif. Hanya tujuh catatan pasien
50 dari 100 pasien yang diteliti berisi berat badan pada hari pertama atau kedua.
Pemberian K kumulatif (ml)

Penelitian ini memiliki kelemahan tertentu. Audit ini dilakukan pada ukuran
0 populasi 100 pasien selama periode 7 bulan di satu lokasi, membatasi validitas
eksternal dari temuan kami. Kedua, meskipun ini adalah audit yang sangat rinci
berdasarkan data keseimbangan cairan jam demi jam, audit ini bersifat retrospektif
dan observasi sehingga ada kemungkinan bahwa beberapa volume cairan yang
diberikan atau urin yang dikeluarkan tidak dicatat. Akhirnya, data tentang konsentrasi
2
0

elektrolit plasma tidak dicatat.

D
D

PO
PO

PO
i s
ra

Gambar 2 Jumlah kumulatif pada akhir setiap periode waktu (A) natrium (Na) yang
pe
O

diberikan secara intravena; (B) klorida (Cl); dan (C) kalium (K). POD, hari pasca operasi.

Kesimpulan
Kesimpulannya, penelitian ini telah mengkonfirmasi temuan dari kelebihan cairan
oliguria dapat menjadi sumber kelebihan cairan yang signifikan. 14
yang signifikan di era sekarang dengan kesadaran yang lebih besar dari risiko klinis
yang terkait dengan praktik ini, dan menggambarkan risiko ini dengan menunjukkan
Analisis regresi mengungkapkan bahwa berat badan tidak terkait secara
bahwa peningkatan beban cairan merupakan prediktor independen dari peningkatan
independen dengan volume cairan intraoperatif atau pasca operasi, menunjukkan
keparahan morbiditas pasca operasi. . Untuk pertama kalinya, penelitian ini juga
bahwa regim tidak bersifat individual untuk setiap pasien. Analgesia epidural adalah
meneliti kapan dan mengapa cairan perioperatif
sebuah

502 Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 497 - 503

GAYA QUAYLE SIMPSON CARLSON SOOP
terjadi. Dalam pengaturan sekarang, rumah sakit pendidikan besar di Inggris,
kelebihan air, natrium dan klorida yang signifikan diamati, khususnya di ruang operasi
dan pada malam pertama pasca operasi. Kebanyakan cairan diberikan sebagai infus
perawatan kontinyu daripada sebagai cairan bolus yang sering. Cairan isotonik yang
kaya natrium dan miskin kalium digunakan, termasuk untuk pemeliharaan cairan.
Volume cairan yang diberikan tidak berhubungan dengan berat badan dan banyak
pasien memiliki data keseimbangan cairan yang tidak lengkap.
Peningkatan kualitas terapi cairan intravena akan mencakup kecepatan infus
cairan hipotonik standar dan berdasarkan berat badan untuk tujuan pemeliharaan,
penyimpanan cairan isotonik untuk tujuan resusitasi dan penggantian, serta
penggunaan terapi vasopressor secara konsisten untuk mengurangi ketergantungan
pada tingkat pemberian volume yang tinggi selama dan setelah operasi. Strategi ini
membutuhkan program pendidikan dari semua staf yang terlibat dan audit prospektif
tindak lanjut untuk menilai efek dari perubahan ini.
Referensi
1. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR dkk. Pengaruh keseimbangan garam dan air pada pemulihan fungsi
gastrointestinal setelah reseksi kolon elektif: uji coba terkontrol secara acak. Lanset 2002; 359: 1.812 - 1.818.
Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R. dkk. Efek pembatasan cairan intravena pada komplikasi
2. pasca operasi: perbandingan dua regimen cairan perioperatif: uji multicenter acak tersamar penilai. Ann
Surg 2003; 238 (5): 641 - 648.
3. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G dkk. Pengaruh manajemen cairan intraoperatif pada hasil
setelah operasi intraabdominal. Anestesiologi 2005;
103 (1): 25 - 32.
4. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo D dkk. Panduan Konsensus Inggris tentang Terapi Cairan Intravena untuk
Pasien Bedah Dewasa (GIFTASUP). Redditch: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
2011 Tersedia http: //
www.bapen.org.uk/resources-and-education/education-and-guidance/bapen-principles-of-good-nutritional-practice/giftasup
(dikutip April 2017).
Cairan INTRAVENA DAN PENYELENGGARAAN ELEKTROLIT DALAM BEDAH
GASTROINTESTINAL ELECTIVE: MEKANISME TERAPI BERLEBIHAN
5. Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Unggul. Terapi Cairan Intravena pada Dewasa di
Rumah Sakit ( Pedoman Klinis CG174). London: BAGUS; 2013. Warrillow S, Weinberg L, Parker F. dkk. Resep
6. cairan perioperatif, komplikasi dan hasil dalam operasi gastrointestinal terbuka elektif utama.
Perawatan Intensif Anaesth 2010; 38: 259 - 265.
7. Boersema GS, van der Laan L, Wijsman JH. Melihat dari dekat manajemen cairan pasca operasi dan
gangguan elektrolit setelah operasi gastrointestinal di rumah sakit pendidikan di mana pasien dirawat
sesuai dengan protokol ERAS.
Surg Hari Ini 2014; 44 (11): 2.052 - 2.057. Longmore M, Wilkinson IB, Baldwin A dkk. Oxford Handbook of
8. Clinical Medicine. Edisi ke-9. Oxford: Oxford University Press; 2014. Clavien P, Barkun J, de Oliveira ML dkk.
Clavien - Klasifikasi Dindo untuk komplikasi bedah: pengalaman lima tahun. Ann Surg 2009; 250 (2): 187 - 196.
9. Varadhan KK, Lobo DN. Sebuah meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak dari terapi cairan
intravena dalam operasi perut terbuka elektif utama: mendapatkan keseimbangan yang tepat. Proc Nutr
10. Soc 2010; 69 (4): 488 - 498. McArdle GT, McAuley DF, McKinley A dkk. Hasil awal dari uji coba acak
prospektif dari rezim cairan restriktif versus standar dalam perbaikan aneurisma aorta abdominal terbuka
elektif. Ann Surg 2009; 250 (1): 28 - 34. Brandstrup B, Svensen C, Engquist A. Perdarahan dan operasi
11. menyebabkan kontraksi ruang ekstraseluler perlu diganti: bukti dan implikasi? Tinjauan sistematis. Pembedahan
2006; 139 (3): 419 - 432. Harris B, Schopflin C, Khaghani C dkk., kolaborator dari Southcoast Perioperative
Audit and Research Collaboration (SPARC). Peresepan cairan intravena perioperatif: audit multi-pusat.
12. Perioper Med (London, Inggris). Perioper Med (Lond) 2015; 4 (1): 15. Puckett JR, Pengambilan JW, Palmer
SC dkk. Target keluaran urin rendah versus standar pada pasien yang menjalani operasi perut besar. Ann
Surg 2017; 265 (5): 874 - 881.
13.
14.
15. Walsh SR, Walsh CJ. Morbiditas terkait cairan intravena pada pasien pasca operasi. Ann R Coll Surg Engl 2005;
87 (2): 126 - 130. Reid F, Lobo DN, Williams RN dkk. ( Ab) saline normal dan fisiologis Hartmann ' Solusi:
16. studi crossover double-blind acak. Clin Sci (Lond)
2003; 104 (1): 17 - 24.
17. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL dkk. Komplikasi mayor, mortalitas, dan pemanfaatan sumber daya
setelah operasi abdomen terbuka: saline 0,9% dibandingkan dengan Plasma-Lyte. Ann Surg 2012; 255 (5):
821 - 829. Krajewski ML, Raghunathan K, Paluszkiewicz SM dkk. Meta-analisis kandungan klorida rendah
18. highversus di perioperatif dan resusitasi cairan perawatan kritis.
Br J Surg 2015; 102 (1): 24 - 36.
Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 497 - 503 503