SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang tertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
orang tua/wali dari :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Semester :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa MEMBERIKAN IZIN/TIDAK MEMBERI IZIN *) kepada anak
kami tersebut di atas untuk mengikuti kuliah secara luar jaringan (luring) pada Semester
Genap Tahun Akademik 2020/2021 dengan fasilitas pendukung protokol kesehatan
untuk individunya menjadi tanggung jawab kami selaku orang tua/wali. Apabila anak
kami terkonfirmasi positif Covid-19, maka segala proses penyembuhan dan pengobatan
menjadi tanggung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

……………., …. ………… 2021

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………….

*) Coret yang tidak perlu