DATA ATLET

CABANG OLAHRAGA : ...............................................................

KABUPATEN/KOTA : ...............................................................

1. Nama Lengkap : ...........................................................................................................

2. Nama Panggilan : ...........................................................................................................

3. Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................................................

4. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................

5. Golongan Darah : ...........................................................................................................

6. a. Alamat Atlet : ...........................................................................................................

b. Alamat Orang Tua : ...........................................................................................................

c. Pekerjaan Orang Tua : ...........................................................................................................

7. Pekerjaan Atlet : ...........................................................................................................

8. Asal Klub : ...........................................................................................................

9. Domisili Klub/Alamat Klub : ...........................................................................................................

Mengetahui : ...................................................20.....
Pengkab/Pengkot ....................................... Atlet yang bersangkutan :

---------------------------------- ----------------------------------
Jabatan :
Pengprov...................................

--------------------------------
Jabatan :

Pas Photo Pas Photo

3x4 3x4
*) diperbanyak sesuai keperluan Latar merah Latar merah
**) diisi bila anggota klub

Lampiran :
1. Surat Pernyataan dari Pengprov bahwa Atlet yang dimintakan pembuatan KTA tersebut
adalah benar Atlet Kabupaten/Kota Kalimantan Selatan ;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektonik Atlet yang bersangkutan atau Kartu Identitas
Anak (KIA) bagi yang belum waktunya memperoleh KTP Elektronik dan/atau Kartu
Pelajar ;
3. Kartu Keluarga Atlet yang bersangkutan.