……………..….. , ………………………………….

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Kredit

Kepada
Pemimpin PT. Bank Pembangunan Daerah
Kalteng Cabang Kasongan
Jl. Cilik Riwut Km. 3 Kasongan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Instansi :
Alamat Kantor :
Telepon Rumah / HP :

dengan ini mengajukan permohonan kredit konsumtif multiguna sebesar :

Rp :
Bertujuan untuk : Konsumsi Lainnya
Jangka Waktu :
Kredit
Sebagai bahan pertimbangan dan persetujuan terlampir disampaikan :
1. Fotocopy KTP suami dan isteri yang masih
berlaku. 2. Fotocopy NPWP Pemohon.
3. Fotocopy Surat Nikah.
4. Fotocopy Kartu Keluarga.
5. Fotocopy rekening tabungan (Simpeda/ Taheta /
Tabunganku) 6. Fotocopy rekening koran tabungan 3 bulan
terakhir.
7. Fotocopy daftar gaji yang dilegalisir bendaharawan
pengeluaran. 8. Fotocopy daftar gaji suami/istri (apabila PNS).
9. Surat keterangan tidak sedang mengalami masalah administrative di
instansi tempat bekerja.
10. Surat pernyataan sehat dan tidak sedang dirawat oleh dokter atau rumah
sakit. 11. Surat pernyataan persetujuan dari suami/istri.
12. Surat kuasa yang disetujui oleh bendaharawan pengeluaran dan diketahui
atasan langsung.
13. Surat pernyataan dari bendaharawan pengeluaran yang menyatakan
bersedia melakukan pemotongan gaji ybs setiap bulan.
14. Surat keterangan besarnya gaji dari bendaharawan pengeluaran.
15. Surat pernyataan sanggup mematuhi syarat-syarat perkreditan PT.
Bank Pembangunan Daerah Kalteng.
16. Copy SK CPNS/PN, Copy SK Akhir, Copy Kartu Taspen, Copy Karpeg/KPE (
Bagi Pegawai Negeri ) dan akan diserahkan yang Asli pada saat
Penandatanganan Perjanjian Kredit.
17. Copy SK Pensiun & Copy KARIP ( bagi pensiun ) dan akan diserahkan yang
Asli pada saat Penandatanganan Perjanjian Kredit.
18. Pas Foto 3 X 4 berwarna 2 lembar

1
 Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat dikabulkan,
atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Yang bermohon,

Meterai 10000

…………………….…….…………
NIP.

Menyetujui :
Kepala Dinas / Kepala Sekolah /
Kepala Instansi

…………………………..….……..
NIP.

2
 DATA PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA PEMOHON
Nama :
Alamat Rumah :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Kode Pos :
Telepon Rumah :
Tanda Pengenal / KTP No. :
Jenis Kelamin :
Tempat / tanggal lahir :
Status Perkawinan : Lajang Menikah Janda/Duda
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan / Pangkat :
Nama Kantor/Perusahaan/Sekolah :
Alamat Kantor/Perusahaan/Sekolah :
Telepon Kantor/Perusahaan/Sekolah :
Pendidikan Terakhir :
Nama ibu kandung sebelum menikah :

2. DATA SUAMI / ISTERI PEMOHON

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Kode Pos :
Pekerjaan :
Pangkat / golongan :
Alamat Kantor/Perusahaan/Sekolah :
Telepon Kantor/Perusahaan/Sekolah :

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

......…………………, ………………..…………………

Pemohon

…………………………………………………..
NIP.

3
 SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT MASALAH HUKUM DAN ADMINISTRATIVE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :

Tidak sedang mengalami masalah administrative atau tidak sedang terlibat dalam suatu kasus
yang berpotensi merugikan Negara dan atau sedang dalam proses peradilan karena melakukan
tindakan yang melawan / melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………., ……………………………………….

Yang membuat keterangan

KEPALA DINAS / KEPALA SEKOLAH

/ KEPALA INSTANSI

……………… ………………… ……. .

NIP.

4
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI / ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
KTP Nomor :

Dengan ini saya memberikan persetujuan kepada Suami / Isteri tersebut di bawah ini :

Nama :
Umur :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
KTP Nomor :

Untuk mengajukan permohonan kredit pada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalteng
berkedudukan di Kasongan dan saya bersedia gaji/penghasilan kami dipotong setiap bulan
untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh suami / isteri saya tsb di atas selama jangka
waktu yang ditentukan sampai dengan kredit tsb dinyatakan lunas.
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun dan
segala akibat hukum yang timbul dari Surat Persetujuan ini adalah menjadi tanggung jawab saya.
la akibat hukum yang timbul dari Surat Persetujuan ini adalah menjadi tanggung jawab saya.

………………………………, …………………………..

Hormat kami,

Yang membuat persetujuan,

Materai 10000

……………………….………………

5
SURAT KETERANGAN BESARNYA PENGHASILAN UNTUK PERBULAN

I. Nama Pegawai
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :

II. Penghasilan
1. Gaji Pokok : Rp
2. Tunjangan Isteri/Suami : Rp
3. Tunjangan Anak : Rp
4. Tunjangan Jabatan :
a. Struktural : Rp
b. Fungsional : Rp
c. Pembulatan : Rp
5. Tunjangan Beras : Rp
6. Tunjangan Pajak Penghasilan : Rp
7. Tunjangan Lainnya : Rp
Jumlah Penghasilan Rp

III. Potongan
1. Potongan Beras : Rp
2. Iuran Wajib Pegawai : Rp
3. Pajak Penghasilan : Rp
4. Potongan Lain-lain :
- BRI : Rp
- BTN : Rp
- Mandiri : Rp
- BNI : Rp
- BPK : Rp
Jumlah Potongan Rp

IV. Penerimaan Gaji Bersih ( I - III ) Rp

……………………….,………………………
Mengetahui : Bendaharawan Pengeluaran
Kepala Dinas / Kepala Sekolah
/ Kepala Instansi

……………………………. …………………………….
NIP. NIP.

6
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI SYARAT – SYARAT PERKREDITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi syarat-syarat perkreditan PT.
Bank Pembangunan Daerah Kalteng.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………… , …….……………………

Yang membuat pernyataan,

Pemohon,

Materai 10000

…………………………………………
NIP.

Menyetujui :
Kepala Dinas / Kepala Sekolah /
Kepala Instansi

………….………………………….
NIP.

7
 SURAT KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Terdaftar sedang mengikuti pendidikan pada ………………………………………………………......

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Terdaftar sedang mengikuti pendidikan pada ………………………………………………………......

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………… , ………..………………………

Yang membuat pernyataan,

Pemohon,

…………………………………………
NIP.

8
 SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberi Kuasa kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH di Kasongan
untuk mengambil dan menerima gaji / penghasilan lainnya sejumlah :
Rp :
Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

atau sejumlah uang yang ditentukan oleh Bank dari rekening gaji atau Bendaharawan
Pengeluaran untuk memenuhi syarat-syarat pengembalian pinjaman, bunga dan biaya-biaya
lainnya sehubungan dengan permohonan kredit konsumtif multiguna sesuai :

Perjanjian Kredit Nomor

: Tanggal
:

Surat Kuasa Khusus ini berlaku selama kredit tersebut belum diselesaikan dengan semestinya
dengan pihak BANK.

Demikian surat kuasa khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

…………………... , …………………………

Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH Pemohon,
KALIMANTAN TENGAH
CABANG KASONGAN

Materai 10000

…………………………
… ………………………………………………
Pemimpin NIP.

Menyetujui :

Kepala Dinas / Kepala Sekolah Bendaharawan Pengeluaran

/ Kepala Instansi

………………………………………………… …………………………………………….
NIP. NIP.

9
 SURAT K UASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberi kuasa kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH di Kasongan
untuk mengambil dan menerima serta menanda tangani lunas penerimaan uang dari :

1. Gaji/Penghasilan sebagai PNS.

2. Penerimaan / penghasilan lainnya yang dianggap perlu oleh Bank.

Surat Kuasa Khusus ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari :

Perjanjian Kredit Nomor :

Tanggal :

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

………………… , …………………………

Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH Pemohon,
KALIMANTAN TENGAH
CABANG KASONGAN
Materai 10000

……………………… ……… …………………………………….

Pemimpin NIP.

Menyetujui :

Kepala Dinas / Kepala Sekolah Bendaharawan Pengeluaran

/ Kepala Instansi

………………………………………………… …………………………………………….
NIP. NIP.

10
 SURAT PERNYATAAN BENDAHARAWAN PENGELUARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai yang tercantum sebagai berikut :

Perjanjian Kredit Nomor :

Tanggal :
Atas Nama :

Tidak mempunyai Pinjaman / Kredit di Bank lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….. , ……………………………..

Yang membuat pernyataan,

Bendahara Pengeluaran,

Materai 10000

…………………………………………
NIP.

11