FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Loisa Here Doko
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 76 tahun
Status Perkawinan : cerai mati
Pekerjaan : Pensiun guru
Agama : Kristen protestan
Pendidikan terakhir : SPTK
Alamat : Fatufeto
Tanggal/jam MRS :
Tanggal/jam pengkajian :
Diagnosa Medis : Post op Fraktur 2 bulan

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Siti
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 45 tahun
Hubungan dengan pasien : Menantu
Pendidikan : D4 bidan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Fatufeto

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan Utama
2. Riwayat kesehatan masa lalu
: Nyeri pergelangan tangan kiri Skala nyeri 1(0-
10), halusinasi, susah tidur malam
: Tahun 2012 pernah op.mata karna katarak. 28
Des 2019 masuk RS Yohanes Karna fraktur
tulang radius akibat jatuh dari tempat tidur , 03
jan 2020 operasi di pasang pen 01 Des 2021
fraktur tulang ulna akibat jatuh dari tempat
tidur, 07 Des 2021 operasi pasang pen +
mengganti pen baru pada operasi terdahulu.
 3. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual : Ny.L saat ini hanya bisa duduk dan berbaring
di tempat tidur masih bisa bergerak aktif .
Aktivitas vital di lakukan di tempat tidur
makan minum+ Bak bab namun harus di
bantu. Pasien selalu berdoa akan
kesembuhannya.
C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
Di Rumah : Selera makan baik. Makan 3- 4x sehari menu nasi, lauk ,sayur.
Minum 1500ml/ hari
Di Rumah Sakit : selera makan menurun. 2- 3x sehari menu nasi , lauk , sayur .
Minum 600 ml / hari
2. Pola Eliminasi
a) BAK
Di Rumah : Pempers . Ganti 3- 4 x/ sehari
Di Rumah Sakit : Pempers . Ganti 3-4 x/ hari
b) BAB
Di Rumah : Pempers. Bab 1- 2x / hari
Di Rumah Sakit : Pempers. Bab 1x / hari
3. Pola Personal Hygiene : Mandi 2x / hari .
4. Pola Istirahat-Tidur : Tidur siang 2- 3 jam tidur malam 3-4 jam
5. Pola aktivitas dan Latihan

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan ✓
Mandi ✓
Berpakaian ✓
Eliminasi ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi ✓
Naik tangga ✓
Skala 0-4
0 : Mandiri
1 : Dibantu Sebagian
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang dan Peralatan
4 : Ketergantungan Total/Tidak Mampu
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum : Ringan
b. Kesadaran : Cm
c. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
d. Nadi : 83 x/menit
e. Suhu tubuh : 36,5 0C
f. Frekuensi nafas : 20 x/menit
g. Berat Badan : 38 Kg. TB : 145 Cm
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi Mata : Saat melakukan pengkajian pada Ny. L posisi mata Asimetris
b. Kelopak Mata : Kelopak mata Ny.L Normal
c. Pergerakan bola Mata : Pergerakan bola mata Ny.L Normal
a. Konjungtiva : Konjungtiva pada Ny. L berwarna Merah muda
b. Kornea : Kornea pada Ny.L Keruh dan berkabut
c. Sklera : Sklera pada Ny.L anikterik
d. Pupil : Pupil pada Ny.L anisokor
e. Otot-otot mata : Tidak ada kelainan otot mata pada Ny.L
f. Fungsi Penglihatan : Fungsi penglihatan pada Ny.L kabur
g. Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang pada Ny.L
h. Pemakaian Kaca mata : Ny.L menggunakan kaca mata
i. Pemakaian lensa kontak : Ny. L tidak menggunakan lensa kotak pada mata
3. Sistem Pendengaran
Pada saat melakukan pengkajian pada Ny.L daun telinga normal tidak ada
pembengkakan,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi (luka), dengan karakteristik
serumen tidak berbau dan kondisi telinga baik ,tidak ada cairan dan tinnitus pada
telinga serta tidak menggunakan alat bantu.
1. System Wicara : Pada saat bertanya, Ny.L merespon jawaban dengan baik.
2. Sistem Pernafasan
 a. Jalan Nafas : Pada saat melakukan pengkajian jalan nafas pada Ny.L
bersih.
b. Pernafasan : Pernafasan pada Ny.L tidak sesak
c. Menggunakan otot Bantu Nafas : Ny.L tidak menggunakan otot bantu
pernapasan sepersi nasal canul.

d. Frekuensi : Frekuensi napas pada Ny. L 20 x/menit

e. Irama : Irama pernpasan pada Ny.L teratur, tidak batuk,tidak ada
sputum, suara napas vesikuler.
4. Sistem Kardiovaskular
1) Sirkulasi Perifer
a. Nadi : 83x/menit
b. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
c. Akral : Akral Hangat, warna kulit kemerahan,tidak ada
pembengkakan dan tidak ada lesi atau luka pada kulit.
d. Sirkulasi Jantung
Irama jantung teratur,bunyi jantung lup-dup, tidak ada nyeri dada.
5. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
Tidak pucat, tidak ada pendarahan, tidak ada peteki.
6. System Saraf Pusat
a. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
b. GCS : E : 4, M : 5, V: 4 = 13
Tidak ada peningkatan tekanan intra kranial (TIK) ,
c. Gangguan Sistem Persyarafan : Ny.L mengalami gangguan pada
sistem saraf kedua yaitu Optikus (Penglihatan).
d. Pemeriksaan Reflek
Reflek fisiologis normal dan tidak ada reflek patologi.
7. System Pencernaan
Gigi sudah tanggal semua, tidak menggunakn gigi palsu, tidak ada
stomatitis,tidak ada caries gigi, lidah bersih, cairan saliva normal, tidak muntah,
tidak ada nyeri pada perut. Bising usus 13x/menit, tidak diare, warna veses
kuning dengan konsistensi stengah padat, tidak ada pemebengkakan hati, dengan
bentuk abdomen lembek.
8. System Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka
gengren.
 9. System Urogenital
Perubahan pola kemih nocturia,dengan BAK warna kuning, ,menggunakan
pempers, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan saat BAK.
10. Sistem Integumen
Turgor kulit keriput,lembek, warna kulit kemerahan, tidak ada ulkus pada
kulit, tidak ada kelainan pada kulit, dengan keadaan kulit bersih, dan tekstur
lembek serta temperature kulit 36,5OC.
11. System Muskuloskeletal
Ny.L mengalami kesulitan dalam pergerakan ektremitas atas sinistra karena
Ny.L mempunyai riwayat Fraktur pada os Radius dan os ulna, dan memiliki
kelainan struktur tulang belakang yaitu kifosis dengan tonus otot menurun.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Terlampir)

1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Diagnostik

3. Pemeriksaan Radiologi

4. Terapi
Terapi Rom aktif dan pasif.
F. ANALISA DATA
Nama Klien/Umur : Ny. L/ 76 tahun
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Ny. L mengatakan Gangguan Persepsi Sensori Gangguan penglihatan

bahwa kesulitan tidur
malam karena sering
melihat suaminya
yang sudah
meninggal itu datang.

DO :
- Ny. L bersikap seolah
melihat seseorang
- Konsentrasi Ny.L
menurun
- Distori sensori atau
melibatkan
kemampuan
penglihatan dan
melihat hal yang tidak
nyata.
TTV :
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20x/menit
BB/TB : 38 kg/145 cm
2 DS : Ny. L mengatakan sulit Gangguan mobilitas fisik Gangguan
menggerakkan tangan muskuloskletal
kirinya.
DO :
- Ny. L menggunakan
alat bantu pada
tangan kirinya.
- Ny.L sulit
menggerakkan tangan
kirinya
- Semua aktivitas fisik
dibantu
TTV :
Kesadaran: compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 83x/menit, S : 36,50C
RR : 20 x/menit
BB/TB:38 kg/145 cm
3 DS : - Resiko jatuh Usia > 65 tahun

DO :
- Kekuatan otot
menurun
- Semua aktivitas
dibantu
- Mempunyai riwayat
jatuh dan riwayat
katarak
TTV :
Kesadaran: compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 83x/menit, S : 36,50C
RR : 20 x/menit
BB/TB:38 kg/145 cm

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan muskuloskletal d.d mengeluh sulit
menggerakkan tangan kirinya, kekuatan otot menurun dan rentang gerak
(ROM Menurun)
2. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan d.d konsentrasi
menurun, bersikap seolah melihat sesuatu, distorsi sensori.
3. Resiko jatuh d.d kekuatan otot menurun, usia >65 tahun, semua aktivitas
dibantu.
H. INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien/Umur : Ny. L / 76 tahun

No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi

keperawatan Hasil
1 Gangguan mobilitas fisik Luaran utama: Intervensi utama:
b.d Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi
muskuloskletal d.d Setelah dilakukan tindakan
- Identifikasi adanya nyeri
mengeluh sulit keperawatan home care atau keluhan fisik lainnya
menggerakkan diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi tolransi fisik
melakukan pergerakan.
ekstremitas, kekuatan meningkat dengan kriteria - Monitor kondisi umum
otot menurun dan hasil: selama melakukan
mobilisasi
rentang gerak (ROM - Pergerakan ektremitas
Menurun) cukup meningkat (4) Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
- Rentang gerak (ROM) dengan alat bantu (mis.
cukup meningkat (4) Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu.
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
2 Gangguan persepsi Luaran utama : Persepsi Intervensi utama :
sensori b.d gangguan sensori (L.13124) Minimalisasi rangsangan
penglihatan d.d Setelah dilakukan tindakan (I.08241)
konsentrasi menurun, keperawatan Home care Tindakan
bersikap seolah melihat diharapkan persepsi Observasi
sesuatu, distorsi sensori. sensori membaik dengan - Periksa status
kriteria hasil : mental,status
- Verbalisasi melihat sensori,dan tingkat
bayangan menurun kenyamanan (Mis.Nyeri
(1) dan kelelahan)
- Distori sensori Terapeutik
menurun (1) - Jadwalkan aktivitas
- Perilaku halusinasi harian dan waktu
menurun (1) istirahat
Edukasi
 - Ajarkan cara
meminimalisasi
stimulus(Mis. Mengatur
pencahayaan ,
membatasi kunjungan)
3 Resiko jatuh d.d Luaran utama : Tingkat Intervensi utama :
kekuatan otot menurun, jatuh (L.14138) Pencegahan jatuh (I.14540)
usia >65 tahun, semua Setelah dilakukan tindakan Tindakan
aktivitas dibantu. keperawatan Home care Observasi
diharapkan tingkat jatuh - Identifikaso faktor
mwnurun dengan kriteria resiko jatuh (Mis. Usia
hasil : >65 tahun,gangguan
- Jatuh dari tempat penglihatan)
tidur menurun (1) - Identifikasi faktor
- Jatuh saat lingkungan yang
dipindahkan meningkatkan resiko
menurun (1) jatuh(Mis. Penerangan
kurang)
Terapeutik
- Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
Edukasi
- Anjurkan memanggil
perawat atau keluarga
jika membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
- Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbngan
tubuh
 I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien/Umur : Ny. L / 76 tahun
Diagnosis Implementasi Evaluasi
No keperawatan
1 Gangguan mobilitas Dukungan Mobilisasi S : Ny. L mengatakan sulit
Tindakan menggerakkan tangan
fisik b.d Gangguan
Observasi kirinya.
muskuloskletal d.d - Mengidentifikasi adanya nyeri atau O:
keluhan fisik lainnya
mengeluh sulit - Ny. L menggunakan alat
- Mengidentifikasi tolransi fisik
bantu pada tangan kirinya.
menggerakkan melakukan pergerakan.
- Ny.L sulit menggerakkan
ekstremitas, kekuatan - Memonitor kondisi umum selama
tangan kirinya
melakukan mobilisasi
otot menurun dan - Semua aktivitas fisik
Terapeutik
dibantu.
rentang gerak (ROM - Memfasilitasi aktivitas mobilisasi TTV :
dengan alat bantu (mis. Pagar tempat
Menurun) tidur) Kesadaran : compos mentis
- Memfasilitasi melakukan pergerakan TD : 110/80 mmHg,
jika perlu. N : 83 x/menit
- Melibatkan keluarga untuk membantu S : 36,5 0C,
pasien dalam meningkatkan RR : 20 x/menit
pergerakan. BB/TB : 38 kg/145 cm
Edukasi A : Masalah belum teratasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur P : Intervensi dilanjutkan :
mobilisasi Observasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi - Mengidentifikasi adanya nyeri
dini atau keluhan fisik lainnya
- Mengidentifikasi tolransi fisik
melakukan pergerakan.
- Memonitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
- Memfasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu.
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini

2
Gangguan persepsi Minimalisasi rangsangan
sensori b.d gangguan Tindakan
penglihatan d.d Observasi
konsentrasi menurun, - Memeriksa status mental,status
bersikap seolah melihat sensori,dan tingkat kenyamanan
sesuatu, distorsi sensori. (Mis.Nyeri dan kelelahan)
Terapeutik
- Menjadwalkan aktivitas harian
dan waktu istirahat
Edukasi
- Mengajarkan cara
meminimalisasi stimulus(Mis.
Mengatur pencahayaan ,
membatasi kunjungan)
- Terapeutik
S : Ny. L mengatakan bahwa
kesulitan tidur malam
karena sering melihat
suaminya yang sudah
meninggal itu datang.
O:
- Ny. L menggunakan alat
bantu pada tangan kirinya.
- Ny.L sulit menggerakkan
tangan kirinya
- Semua aktivitas fisik
dibantu
TTV :
Kesadaran: compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 83x/menit, S : 36,50C
RR : 20 x/menit
BB/TB:38 kg/145 cm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
Observasi
- Memeriksa status
mental,status sensori,dan
tingkat kenyamanan
(Mis.Nyeri dan kelelahan)
- Menjadwalkan aktivitas
harian dan waktu istirahat
Edukasi
- Mengajarkan cara
meminimalisasi
stimulus(Mis. Mengatur
pencahayaan , membatasi
kunjungan)
3 Resiko jatuh d.d Pencegahan jatuh S:-
kekuatan otot menurun, Observasi
usia >65 tahun, semua - Mengidentifikaso faktor resiko O:
aktivitas dibantu. jatuh (Mis. Usia >65 - Kekuatan otot menurun
tahun,gangguan penglihatan) - Semua aktivitas dibantu
- Mengidentifikasi faktor - Mempunyai riwayat jatuh
lingkungan yang meningkatkan dan riwayat katarak
resiko jatuh(Mis. Penerangan TTV:
kurang) Kesadaran : compos
Terapeutik mentis
- Mengatur tempat tidur mekanis TD : 110/80 mmHg, N :
pada posisi terendah 83 x/menit
Edukasi S : 36,5 0C, RR : 20
- Menganjurkan memanggil x/menit
perawat atau keluarga jika BB/TB : 38 kg/145 cm
membutuhkan bantuan untuk A : Masalah belum teratasi
berpindah P : Intervensi di lanjutkan :
- Menganjurkan berkonsentrasi Observasi
untuk menjaga keseimbngan - Mengidentifikaso faktor
tubuh resiko jatuh (Mis. Usia >65
tahun,gangguan
penglihatan)
- Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko
jatuh(Mis. Penerangan
kurang)
Terapeutik
- Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
Edukasi
- Menganjurkan memanggil
perawat atau keluarga jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
- Menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbngan
tubuh