OBAT PROLANIS

No Nama Obat Tabref Generik

1 ACTRAPID HM PENFILL Bpha Human insulin fast acting 100 UI/mL, 3mL Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Short Acting

2 ACTRAPID HM VIAL Bpha Human insulin fast acting vial 10 ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Short Acting

3 Adalat Oros Bayr 30 mg tab oros 30 mg Maks. 30 tab/bulan Nifedipin

Utk: 1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 2) Px dgn riwayat gagal terapi dgn NA 3) Hny diberikan o/
4 adefovir Dipivoxil 10 SK21 tab 10 mg KGEH atau Dokter Sp.PD. Tidak utk 1) px hep B kronik dgn gangg ginjal 2) px dlm pobatana devofir yg tdk menunjukkan Adefovir Dipivoxil
respon pd mgg ke 10-20
5 Akarbose 100 Dexa tab 100 mg Maks 90 tab/bln Akarbose
6 Akarbose 50 Dexa tab 50 mg Maks 90 tab/bln Akarbose

7 Alendronat 70 SK21 tab 70 mg Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur Alendronat
dalam 6 bulan terakhir. Maks 4 tab/minggu

8 Allopurinol 100 Hexp tab 100 mg Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol
9 Alopurinol 300 Hexp tab 300 mg Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol

10 Alprazolam 0.25 SK21 tab 0,25 mg a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Peresepan Alprazolam
oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Peresepan
11 Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg Alprazolam
oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Peresepan
12 Alprazolam 1 Mers tab 1 mg Alprazolam
oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan

13 Aminofilin 150 mg SK21 tab 150 mg NULL Aminofilin

14 Aminopyline 200 SK21 tab 200 mg NULL Aminofilin
15 Amiodaron 200 SK21 tab 200 mg Maks 30 tab/bln Amiodaron
16 Amitriptyline 25 SK21 tab sal 25 mg Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin
17 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln Amlodipin

18 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan Amlodipin

19 Antasida tab Mers 400 mg komb tab kunyah NULL Antasida

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
20 Apidra Solostar 1000 Aven inj 100 UI/ml, vial @ 10 mL Analog Insulin Rapid Acting
Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari

21 Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Rapid Acting

Utk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yg tlh gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai initial treatment.Hanya boleh
22 Arava 20 Aven tab 20 mg Leflunomide
diresepkan oleh dokter reumatolog
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn pemeriksaan
23 Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg Donepezil
neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan
24 Arinia 5 Mepr Aripiprazol tab 5 mg Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan. Aripiprazol
25 Aripiprazol 10 Aripiprazol tab dispersible 10 mg Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan. Aripiprazol
26 Aripiprazol 15 Aripiprazol tab discmelt 15 mg Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Maks. 30 tab/bln Aripiprazol
27 Aripiprazol Sirup 1 mg/mL, SK21btl 150 mL Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 5 btl/bln Aripiprazol

28 Asam asetilsalisilat (asetosal) 100 SK2020 tab sal 100 mg Maks 30 tab/bln Asam asetilsalisilat (asetosal)

29 Asam Folat 0.4 Novp Asam folat tab 0,4 mg NULL Asam Folat
30 Asam Folat 1 Novp tab 1 mg NULL Asam Folat
31 Asam Folat 5mg SK2020 tab 5 mg NULL Asam Folat
32 Asam Mefenamat 250 mg SK2020 kaps 250 mg Maks 30 tab/bulan Asam Mefenamat
33 Asam Mefenamat 500 Hexp kaps 500 mg Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat
34 Asam Ursodeoksikholik 250 Dexa tab 250 mg NULL Asam Ursodeoksikholik
a.Tdk u/jgk pnjg b. Hati2 pd px dgn ggn ginjal c.sbg penanganan awal di PKM pd px glaukoma akut sblm dirujuk. Maks 50
35 Asetazolamid 250 mg Sanb tab 250 mg Asetazolamid
tab/bulan, utk glaukoma akut:1 mgg (paket CBG)
36 Atenolol 100 SK21 tab 100 mg Maks 30 tab/bulan Atenolol
37 Atenolol 50 SK21 tab 50 mg Maks. 30 tab per bulan Atenolol

38 Atovastatin 10 mg Dexa tab 10 mg Maks pemberian selama 3 bln.Px ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan Atorvastatin
EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bln

Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang
39 Atovastatin 20 Dexa tab 20 mg dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 Atorvastatin
bulan. Maks 30 tab/bul
40 Azatriopin 50 SK21 tab 50 mg NULL

41 Basaglar Analog insulin Bayr inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Long Acting

Kombinasi Ipratropium
42 Berodual Aerosol Boeh Komb: Ipratropium Br 0,02 mg Fenoterol H2Br Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan di Faskes Tk. 1. bromida 0,02 mg Fenoterol
0,05 mg
hidrobromida 0,05 mg

43 Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
44 Betahistine mesilat 24 mg Yari tab 24 mg Hanya untuk sindrom meniere. Maks 90 tab/bulan Betahistine mesilat
a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk sindrom meniere n vertigo non BPPV di F TK 2 dan3. Maks BPPV 1 mggu.
45 Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg Betahistine mesilat
Non BPPV 30tab/bln
46 Betaksolol 0.5% SK21 tts mata 0.5% Maks 1 btl/kasus Betaksolol
47 Bioprexum Dava tab 5 mg Maks 60 tab/bln Perindoprilarginin
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
48 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik Bisoprolol
yang sd

a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dr dosis terkecil hingga
49 Brilinta 90 Asca tab 90 mg tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. utk ggl jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang Bisoprolol
sdh terk
50 Brinzolamid 1 %, 5 ml SK21 tts mata btl 5 mL Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln Terbutalin
Btl 2,5 mL Komb KDT tiap mL: a. latanoprost 0,05 mg b. timolol 5 mg
51 Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th Ticagrelor
SK21 tts mata 2,5 mL
52 Budesonide ih 100mcg/dosis SK21 100 mcg/puff inh Maks 1 btl/bln Brinzolamide
Komb KDT tiap mL: a.
53 Budesonide ih 200 mcg/dosis SK21 200 mcg/puff Maks 1 btl/bulan latanoprost 0,05 mg b.
timolol 5 mg
54 Calcitriol 0,25 Prat Kalsitriol tab 0,25 mcg Tidak untuk serangan asma akut. Asma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat : 2 tbg/bulan Budesonid
55 Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg Asma persisten berat : 2 tbg/bln Kandesartan
 Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.Maks 90
56 Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg Kandesartan
kaps/bulan
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg
57 Captopril 12.5 Phap tab scored 12,5 mg Kaptopril
dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg
58 Captopril 25 Kaptopril Phap tab scored 25 mg Kaptopril
dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.

59 Certican 0.5 Nova tab 0,5 mg Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat Everolimus
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
60 Clonazepam 2 Mers tab 2 mg Maks 30 tab/bln clonazepam
61 Clopidogrel 75 Kifa Klopidogrel tab 75 mg Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun. Klopidogrel

62 Clozapine 100 Dexa Klozapin 100 mg a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain, b.untuk skizofrenia yang Klozapin
resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
63 Clozapine 25 Dexa Klozapin tab 25 mg Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln klozapin
64 Codein 10 Kodein Kifa tab 10 mg 30 tab/minggu Kodein
65 Codein 15 Kodein Kifa tab 15 mg NULL Kodein
66 Codein 20 Kodein Kifa tab 20 mg 30 tab/minggu kodein
67 Colcitine 500 Imph Kolkisin tab 500 mcg Maks 30 tab/bulan Kolkisin
68 Concor 1.25 Merc tab 1.25 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln Bisoprolol
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titras. b. untuk gagal jantung kronis
69 Concor 10 Merc tab 10 mg Bisoprolol
dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd terkompensasi. Maks 30 tab/bln
70 Decatona 30 Hars Fenitoin tab 30 mg maks 90 tab/bulan Fenitoin
71 Dexamethasone 0.5 Imfi tab 0,5 mg NULL dexametason
72 Diazepam 2 mg Yari tab 2 mg Maks 30 tab/bln Diazepam
73 Diazepam 5 Mers tab 5 mg Maks 30 tab/bln Diazepam
74 Digoksin 0.25 SK21 tab 0,25 mg Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln Digoksin
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
75 Diltiazem 30 Dexa tab 30 mg Diltiazem
dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan
76 Doksazosin 1 SK21 tab 1 mg Maks 30 tab/bln Doksazosin
77 Doksazosin 2 SK21 tab 2 mg Maks 30 tab/bln Doksazosin
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn pemeriksaan
78 Donepezil Eter tab 5 mg Donepezil
neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan
Kombinasi : Ferro Fumarat
79 Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Marin NULL 60 mg dan Asam Folat 0,4
mg
Kombinasi : Ferro Fumarat
80 Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Mers NULL 60 mg dan Asam Folat 0,4
Kombinasi : Ferro Fumarat
mg
81 Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Orfi NULL 60 mg dan Asam Folat 0,4
Kombinasi : Ferro Fumarat
mg
82 Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg Komb Phap NULL 60 mg dan Asam Folat 0,4
mg
83 FIASP pyri inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Rapid Acting
84 Finasterid 5 Comb mg tab 5 mg Maks 30 tab/bln Finasterid
85 Flufenazin 25 SK21 inj 25 mg/mL Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia. Maks 1 amp/2 minggu Flufenazin
86 Fluoksetin 10 Kalb Tab 10 mg NULL Fluoxetine HCl
87 Fluoksetin 20 Dexa Tab 20 mg Maks 30 kaps/bln Fluoxetine HCl
88 Fonylin MR 60 Ferr tab 60 mg Maks 30 tab/bln Gliklazid
89 Furosemide 40 SK21 tab 40 mg Maks 120 tab/bulan. Furosemid
90 Gabapentin 100 SK21 kaps 100 mg Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum. Maks 60 kaps/bulan Gabapentin
91 Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum.. Maks kaps 30/bln Gabapentin
a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial b) Sbg terapi tambahan pd metformin dgn dosis optimal toleransi c) Tdk
92 Galvus 50 Nova Vildagliptin tab 50 mg Vildagliptin
sbg obat tunggal. Maks 60tab/bln
93 Gemfibrozil 300 Phap tab 300 mg a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan. Gemfibrozil
 94 Gemfibrozil Infa 600 mg tab 600 mg a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan. Gemfibrozil
95 Glibenklamide 5 Phap 5 mg Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid
96 Gliclazide 80 Dexa Gliklazid tab 80 mg Maks 60 tab/bln Gliklazid
97 Gliklazid 30 SK21 tab SR 30 mg Maks 30 tab/bln Gliklazid
98 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg Maks 90 tab/bulan. Glikuidon
99 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg Maks 60 tab/bln Glimepirid
100 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
101 Glimepiride 3 Dexa tab 3 mg Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
102 Glimepiride 4 Dexa tab 4 mg Maks 30 tab/bln Glimepirid
103 Glucotrol 10 mg Pfiz 10 mg Maks 90 tab/bln Glipizide
104 Glucotrol 5 mg Pfiz 5 mg Maks 90 tab/bln Glipizide
105 Haldol Decanoas 50 Soho Haloperidol Inj 50 mg/mL Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. Maks 1 amp/2 minggu Haloperidol
106 Haloperidol 0,5 Holi tab 0,5 mg Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan. Haloperidol
107 Haloperidol 1,5 Holi tab 1,5 mg Maks 90 tab/bulan. Haloperidol
108 Haloperidol 5 Mers tab 5 mg Maks 90 tab/bln Haloperidol
109 Haloperidol drop 30 mL Mers drops 2 mg/mL, btl 15 mL maks 2 btl/bulan Haloperidol
110 Harmida 2.5 Hars Glibenklamid tab 2.5 mg Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid
111 Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
112 Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg Diltiazem
dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
113 Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg Diltiazem
dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
114 Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25 mg Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid
115 Hidroklorotiazid 12,5 SK21 tab 12,5 mg Maks 30 tab/bln Hidroklorotiazid
116 Hidroksi Klorokuin 200 Imed tab 200 mg a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis). Maks 60 tab/bln Hidroksi Klorokuin
117 Hidromorfon 16 SK21 tab 16 mg Maks 30 tab/bulan Hidromorfon
118 Hisrokortison 20 SK21 tab 20 mg NULL Hidrokortison

119 Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Rapid Acting

120 Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Mix Acting

121 HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Mix Acting

122 Humulin R Kwikpen Bayr fast acting inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Short Acting

123 Ibuprofen 100 mg/5mL Afif Susp 100mg/5 mL Maks 1 btl/kasus Ibuprofen
124 Ibuprofen 200 mg/5mL Novp Susp 200mg/5 mL Maks 1 btl/kasus Ibuprofen
125 Ibuprofen 200 SK21 tab 200 mg Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen
126 Ibuprofen 400 SK21 tab 400 mg Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen
INSULATARD HM PENFILL Bpha Human insulin intermediate
127 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Long Acting
catridge/penvil

128 Insulatard HM vial Bpha vial 10 ml, 100 IU/mL Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Long Acting

129 Ipratropium Bromida SK21 20 mcg/puff inh 200 dosis Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Maks 1 tbg/bln Ipratropium Bromida

130 Irbesartan 150 Hexp tab 150 mg Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg Irbesartan
dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE
131 Irbesartan 300 Hexp tab 300 mg Irbesartan
inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
132 Isoptin 240 Abbt tab 240 mg Maks. 30 tab/bln Verapamil
133 Isosorbid dinitrat 10 SK21 tab 10 mg Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat
134 Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg Maks 90 tab/bulan. Issosorbid dinitrat
135 Isotic Adretor 0,25% Prat 0,25 %, 5 ml tts mata 5 ml Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan. Timolol
136 Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml tts mata 5 ml Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan. Timolol
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. Bisa untuk Antiangina, penggunaan sesuai Fornas.
137 Ivabradin 5 SK21 tab 5 mg Ivabradin
Maks 60 tab/ bulan. Utk angina 60 tab/bln maks 3 bln
138 Jurnista 8 Kifa tab 8 mg Maks 30 tab/bulan Hidromorfon

139 Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram 15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis dilakukan Kalsium Polistirena Sulfonat

140 Kalium Aspartat 300 Temp tab 300 mg Maks 90 tab/bulan Kalium Aspartat

141 Kalsitriol 0.5 mcg Phap Calcitriol tab 0.5 mcg Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 9 kaps/bulan. Calcitriol
Maks 90 kaps/bulan
142 Kalsium Karbonat 500 Mers tab 500 mg NULL Kalsium Karbonat
143 Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg Untuk hipoparatiroidisme. Kalsium laktat (Kalk)
144 Kamyfet 500 mg Kalb Mikofenolat Mofertil kap 500 mg a. Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati; b. Untuk lupus nefritis. Maks 120 tab/bln Mikofenolat Mofertil
145 Kaptopril 50 SK21 tab 50 mg Maks 90 tab/bln Kaptopril
146 Karbamazepin 100 SK21 tab 100 mg Hanya untuk neuralgia trigeminal. Maks 60 tab/bln Karbamazepin
147 Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg NULL Karbamazepin
148 Karbamazepin sir SK21 sirup 100mg/5 ml maks 4 btl/bulan. Karbamazepin
149 Karvedilol 6.25 Dava Carvedilol tab 6.25 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan Carvedilol
150 Klobazam 10 Mers Clobazam tab 10 mg Maks 60 tab/bln Klobazam
151 Klomipramin 25 SK21 tab 25 mg Dpt digunakan untuk Cataplexy yang berhubungan dengan Narcolepsy. Maks 30 tab/bln Klomipramin
152 Klonidin 0.15 Kifa tab 0,15 mg Maks 90 tab/bln Klonidin
153 Klorokuin 250 Kifa tab 250 mg a. Untuk SLE; b. Untuk RA Klorokuin
154 Klorpromazin 25 Phap Klorpromazin tab 25 mg NULL Klorpromazin
155 Klorpromazin SK21 100 mg tab sal 100 mg Maks 90 tab/bulan Klorpromazin
156 Klortalidon 50 SK21 tab 50 mg Maks 30 tab/bln Klortalidon
157 Kolestiramin SK21 serbuk 4 gram Maks 4 sachet/bulan Kolestiramin
Komb KDT/FDC tiap mL: a.
Komb KDT/FDC tiap mL: a. travoprost 0,004% b. timolol 0,50% SK21 tts
158 Maks 1 btl/bulan travoprost 0,004% b. timolol
mata 2,5 mL
0,50%
Komb KDT tiap mL: a.
159 Komb: a. brinzolamid 1% b. timolol 0,5% SK21 tts mata, btl Maks 1 btl/bulan brinzolamidLevodopa
Kombinasi: 1% b. timolol
100
160 Kombinasi: Levodopa 100 mg; Karbidopa 25 mg; Entekapon 200 mg Hanya diresepkan oleh Neurologi.Maks 90 tab/bulan 0,5%
mg; Karbidopa 25 mg;
161 KSR 600 Merc tab 600 mg Maks 90 tab/bln Entekapon 200 mg
Kalium Klorida
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun).
162 Lamictal 50 Gski Tab 50 mg Lamotrigin
Maks 400 mg/hari
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan persyaratan
163 Lamivudin Kifa 100 mg tab 100 mg Lamivudin
sesuai Fornas
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun).
164 Lamotrigin 100 Gski tab 100 mg Lamotrigin
Maks 30 tab/bulan (hny untuk titrasi dosis). Maks 120 tab/bln
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun).
165 Lamotrigin 25 SK21 Tab 25 mg Lamotrigin
Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Maks 120tab/bln
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum
166 Lansoprazole 30 Hexp kap 30 mg Lansoprazol
makan. Maks 30 tab/bln

167 Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Long Acting

168 Latanoprost 0,005% Ferr tts mata btl 2,5 mL Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada timolol. Maks 1 btl/bln Latanoprost

169 LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Long Acting

170 Levetirasetam 500 Acta tab 500 mg Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 90 tab/bln Levetirasetam
171 Levetirasetam tab 250 Acta Tab 250 mg Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 60 tab/bln Levetirasetam
172 Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg Maks 120 tab/bulan Antiparkinson DOEN
173 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
174 Lisinopril 20 SK21 tab 20 mg Maks 30 tab/bln Lisinopril
175 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
176 Litium Karbonat 200 SK21 200 mg tab 200 mg Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 180 tab/bln Litium Karbonat
177 Litium Karbonat 400 SK21 400 mg tab 200 mg Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 90 tab/bln Litium Karbonat
178 Lodomer 2 Mers tab 2 mg Maks 90 tab/bln Haloperidol
179 Loratadine 10 Hexp tab 10 mg Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3 Loratadin
180 Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Komb Levodopa dan
181 Madopar Boeh 125 mg komb Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln
Benzarasid
182 Maprotilin 25 SK21 tab 25 mg Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl
183 Maprotilin 50 Mers tab 50 mg Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl
184 Merlopam 0,5 mg Mers tab 0,5 mg Maks 30 tab/bulan Lorazepam
185 Mesalazine 250 SK21 tab 250 mg Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida Mesalazine
186 Mestinon 60 mg Meil tab 60 mg Maks.120 tab/bln. Pyridostigmine
187 Metformin 500 Hexp tab 500 mg Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari Metformin
188 Metformin 850 Temp tab 850 mg Maks 60 tab/bln Metformin HCl
189 Metilfenidat 10 SK21 tab lepas lambat 10 mg Maks 90 tab/bln Metilfenidat
190 Metilfenidat 18 Soho tab lepas lambat 18 mg Maks 30 tab/bln Metilfenidat
191 Metilfenidat 36 Soho tab lepas lambat 36 mg Maks 30 tab/bln Metilfenidat
192 Metilprednisolon 16 Novp Kap 16 mg NULL Metilprednisolon
193 Metilprednisolon 4 Hexp tab 4 mg Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus. Metilprednisolon
194 Metilprednisolon 8 Prom tab 8 mg NULL Metilprednisolon
195 Metotreksat inj 10 mg/mL SK2020 inj 10 mg/mL Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca). Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m2/hari. Metotreksat
196 Migratop 25 Nove Topiramat tab 25 mg Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Topiramat

197 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg Maks. 30 tab/bln Asam asetilsalisilat (asetosal)

198 Minirin 0.1 Abtt Desmopresin tab 0.1 mg NULL Desmopresin

199 Minirin 0.2 Abtt Desmopresin tab 0.2 mg NULL Desmopresin

200 Mixtard 30 HM PENFILL BPha inj 100 IU/mL, 3mL Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Mix Insulin

201 MIXTARD 30 HM VIAL Bpha Human insulin mix Vial 10 mL Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Human Insulin Mix Insulin

202 Molasma 2,5 Mole Terbutalin tab 2,5 mg NULL

Hny utk pemakaian pd tndkn anestesi atau perawatan di RSdan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respons terhadap
203 Morfin 30 SK21 tab SR 30 mg Morfin HCl
analgesik non narkotik atau nyeri pada serangan jantung. 60 tab/bulan.
204 Morfin Kifa 10 mg NULL Morfin HCl
205 Morfin SR 10 SK21 tab lepas lambat 10 mg Morfin HCl
206 MST Continus 15 Mfa tab 15 mg NULL Morfin HCl
207 Myfortic 180 Nova tab sal 180 mg Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Mikofenolat Sodium
208 Myfortic 360 Nova Mikofenolat tab sal 180 mg Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Untuk lupus nefritis: 120 tab/bulan Mikofenolat Sodium
209 N-Asetil Sistein 200 Eter kaps 200 mg Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein
210 Natrium Bikarbonat 500 SK21 tab 500 mg Maks 90 tab/bln Natrium Bikarbonat
211 Natrium diklofenak 25 Phap tab 25 mg Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
212 Natrium diklofenak 50 Dexa tab 50 mg Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
213 Neo-Mercazole 5 Nich tab 5 mg Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Karbimazol
214 Nifedipin 10 SK21 tab 10 mg 90 tab/bulan Nifedipin
215 Nifedipin 20 SK21 tab oros 20 mg Maks 30 tab/bulan. Nifedipin
216 Nitral 0.5 Acta tab 0,5 mg Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
217 Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
218 Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat

219 NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin flexpen/catridge Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Mix Acting

220 NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 mL Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Rapid Acting

221 Oksikodon 5 Kifa tab 5 mg a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny Oksikodon
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln
222 Okskarbazepin Nova susp 60 mg/mL btl 100 mL NULL Okskarbazepin
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan
223 Olanzapin 10 Dexa tab 10 mg Olanzapin
respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan
224 Olanzapin 5 Dexa tab 5 mg Olanzapin
respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum
225 Omeprazol 20 Hexp kap 20 mg Omeprazol
makan. Maks 30 kaps/bulan
226 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150 mcg NULL Indakaterol
227 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300 mcg NULL Indakaterol
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny
228 Oxyneo SR 10 Kifa Oksikodon tab SR 10 mg Oksikodon
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny
229 Oxyneo SR 15 Kifa Oksikodon tab SR 15 mg Oksikodon
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny
230 Oxyneo SR 15 Kifa Oksikodon tab SR 20 mg Oksikodon
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln

231 Oxynorm 10 Kifa Oksikodon tab 10 mg a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny Oksikodon
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln

232 Oxynorm 20 Kifa Oksikodon tab 20 mg a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny Oksikodon
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln

233 Pegasys Boeh 135 mcg inj 0.5ml a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg- Pegylated Interferon alfa-2a
positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh iresepkan oleh KGEH.

234 Pegasys Boeh 180 mcg inj 0.5ml a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg- Pegylated Interferon alfa-2a
positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh iresepkan oleh KGEH.

235 Pegylated Interferon alfa-2b 100 SK21 inj 100 mcg vial 0.7ml Sesuai Fornas yang berlaku Pegylated Interferon alfa-2b

236 Pegylated Interferon alfa-2b 50 SK21 inj 50 mcg vial 0.7ml Sesuai Fornas yang berlaku Pegylated Interferon alfa-2b

237 Pegylated Interferon alfa-2b 80 SK21 inj 80 mcg vial 0.7ml Sesuai Fornas yang berlaku Pegylated Interferon alfa-2b

238 Pilokarpin 2% btl 0,6 mL SK21 catch clover btl 0,6 mL Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bln Pilokarpin
239 Pilokarpin 2% SK21 tts mata 5 ml Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bln Pilokarpin
240 Pioglitazon 15 mg Dexa tab 15 mg Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan. Pioglitazone
241 Pioglitazon 30 mg Dexa tab 30 mg Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan. Pioglitazone

242 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 mg Imfi tab 25 mg Maks 30 tab/bln Vitamin B6 (Piridoksin HCl)

243 Pletaal SR 100 Otsu Cilostazol tab SR 100 mg Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). Maks 60 tab/bln Cilostazol
244 Pramifol 0.375 Soho Pramipeksol tab 375 mcg Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
245 Pramifol 0.750 Soho Pramipeksol tab 750 mcg Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 60
246 Pramipeksol 0,125 Dexa tab 0,125 mg Pramipeksol
tab/bulan
 a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian selama
247 Pravastatin 10 mg SK21 tab 10 mg Pravastatin Sodium
6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian selama
248 Pravastatin 20 Nove tab 20 mg Pravastatin
6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln
249 Prednison Holi tab 5 mg NULL Prednison
250 Probenesid 500 SK21 tab 500 mg Maks 30 tab/bln Probenesid
251 Prokaterol seb ih 10 SK21 serb ih 10 mcg Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian salbutamol Prokaterol
252 Propiltiourasil 100 mgDexa tab 100 mg Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Propiltiourasil
253 Propranolol 10 Holi tab 10 mg a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 tab/bulan Propranolol
254 Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg NULL Propranolol HCl

255 Quetiapine 100 Amgp tab 100 mg Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Quetiapine
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 120 tab/bulan
256 Ramipril 10 Nove tab 10 mg Maks 30 tab/bulan Ramipril
257 Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg Maks 30 tab/bln Ramipril
258 Ramipril 5 Dexa tab 5 mg Maks 30 tab/bulan. Ramipril
259 Ranitidin 150 Dexa tab 150 mg Maks 30 tab/bln Ranitidin
260 Renaquil 1 mg Prat tab 1 mg Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis dengan kadar fosfat > 5,5 mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL yang tidak dapat
261 Renvela 800 Aven Sevelamer Karbonat tab 800 mg Sevelamer karbonat
diberikan kalsium karbonat

262 Requip PD 2 Glax tab PD 2 mg Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 30 tab/bulan. Ropinirol

263 Requip PD 4 Glax tab PD 4 mg Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
264 Requip PD 8 Glax tab PD 8 mg Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
265 Retaphyl SR Kifa 300 mg tab SR 300 mg NULL Teofilin
a. utk imunosupresi; b. Untuk PTG, c. untuk pasien dgn luas psioriasis > 10%. maintenance leukemia: 7,5 mg/hr tiap mgg. Utk
266 Reu-trex 2.5 Dank Metotreksat tab 2.5 mg Metotreksat
PTG : 30 mg/hari slama 5 hari
267 Revatio 20 Pfiz Sildenafil tab 20 mg Maks 90 tab/bln Sildenafil

268 Risedronat 35 mg Kalb tab 35 mg Pasien dengan osteoporosis, BMD DXA, T score < 2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. Risedronat
4 tab/bln

269 Risperidon 1 Dexa tab 1 mg
270 Risperidon 1 mg/mL Bern oral sol 1 mg/mL, btl 30 mL
271 Risperidon 2 Dexa tab 2 mg
272 Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg
273 Rosuvastatin 10 Ampg tab 10 mg
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium Risperidon
atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian
Risperidon
litium atau valproat. Maks 5btl/bln
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium
Risperidon
atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 90 tab/bulan.
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium
Risperidon
atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
NULL Rosuvastatin

274 Ryzodeg Inj 100 UI/ml Ferr, prefilled pen @ 3ml Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Mix Acting

275 Salbutamol Rotacaps refill SK2020 200 mcg/kap refill kap Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-sedang, Salbutamol
SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.

276 Salbutamol Rotahaler 200 SK21 200 mcg/puff inh Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-sedang, Salbutamol
SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
277 Salbutamol Sirup Imfi Sir 2 mg/5ml btl 100 ml NULL Salbutamol
278 Salbutamol tab 2 Imfi tab 2 mg NULL Salbutamol
279 Salbutamol tab 4 Imfi tab 4 mg NULL Salbutamol
280 Sandimun 100 SK21 Siklosporin tab 100 mg Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 90 kaps/bulan. Siklosporin
281 Sandimun Neoral Nova 25 mg kaps lunak 25 mg Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari. Siklosporin
282 Sandimun Neoral Nova 50 mg kaps lunak 50 mg Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari. Siklosporin

283 SANSULIN LOG-G Sanb 100 IU pen/flexpen Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. Analog Insulin Long Acting

284 Seebri Breezhaler 50 NovaGlikopironium serb ih 50 mcg 30 kaps ih/bulan Glikopironium

Kombinasi: Salmeterol 50
285 Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln mcg; Flutikason propionat
100 mcg

Kombinasi: Salmeterol 50
286 Seretide Diskus 250 SK21 250 mcg/puff inh 60 dosis Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln mcg; Flutikason propionat
250 mcg

Kombinasi: Salmeterol 50
287 Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln mcg + Flutikason Propionate
500 mcg

Kombinasi: Salmeterol 25
288 Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln mcg; Flutikason propionat
50 mcg
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C)
289 Seroquel XR 200 Asca tab 200 mg Quetiapine
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 60 tab/bulan
290 Sertralin 50 Mepr tab 50 mg Maks 30 tab/bln Sertralin
291 Setirizin 10 Samp Cetirizine tab 10 mg Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan Setirizin
Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten terhadap asam asetilsalisilat, ditunjukkan dgn hsl pemeriksaan resistensi asam
292 Silostazol 100 mg Bern tab 100 mg Cilostazol
asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
293 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg Simvastatin
Maksimal 30 tab/bulan.
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
294 Simvastatin Hexp 10 mg tab 10 mg Simvastatin
Maksimal 30 tab/bulan.
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C)
295 Soroquin XR 300 Soho Quetiapin XR tab 300 mg Quetiapine
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 30 tab/bulan
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C)
296 Soroquin XR 400 Soho Quetiapin XR tab 400 mg Quetiapine
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 30 tab/bulan
297 Spiriva respimat 5 Boeh Tiotropium Respimat ih 5 mcg/semprot Maks 1 tabung/bln Tiotropium
298 Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan. Spironolakton
299 Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg Maks 30 tab/bulan Spironolakton
300 Striverdi Respimat 2,5 mcg Boeh Olodaterol ih 2.5 mcg Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln
301 Sukralfat 500 Dexa tab 500 mg Maks 60 tab/bulan Sukralfat
302 Sulfasalazin 500 mg SK21 tab 500 mg Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida. Sulfasalazin
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT. Asma persisten ringan-sedang,
303 Suprasma 100mcg/dosis inhaler Dexa 100 mcg/dosis Salbutamol
SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.

304 Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme Kombinasi: Budesonide
akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln Formoterol

305 Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme Kombinasi: Budesonide
akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln Formoterol

306 Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma presisten rgn-berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Asma Kombinasi: Budesonide
persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma persisten berat : 4 tbg/bln Formoterol

307 Symbicort rapihaler 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme Kombinasi: Budesonide
akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln Formoterol
a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencegahan rejeksi pd trans
308 Takrolimus 0,5 MG SK21 kaps 0.5 mg Takrolimus
hati/ginjal.
 a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencegahan rejeksi pd trans
309 Takrolimus 1 MG SK21 kaps 1 mg Takrolimus
hati/ginjal.
310 Takrolimus XL 0,5 mg SK21 kaps lepas lambat 0,5 mg Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari Takrolimus
311 Takrolimus XL 1 mg SK21 kaps lepas lambat 1 mg Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari Takrolimus
312 Tamsulosin SR 0,4 Nove tab 0,4 mg Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
313 Tanapress 10 Tana tab 10 mg Maks 30 tab/bln Imidapril
314 Tanapress 5 Tana tab 5 mg Maks 30 tab/bln Imidapril
Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-DNA. Pengobatan dihentikan apabila
315 Telbivudin 600 SK21 tab 600 mg terjadi serokonversi HBsAg.Bila HBV DNA stlh 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain. Dapat Telbivudin
diberikan oleh dr
316 Telmisartan 40 Dexa tab 40 mg Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln Telmisartan
317 Telmisartan 80 Dexa tab 80 mg Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln Telmisartan

318 Tenofovir Kifa 300 mg tab 300 mg Khusus untuk Penyakit Hepatitis. Tenovofir untuk HIV-AIDS termasuk obat Program.Harus diresepkan oleh KGEH atau Dokter Tenofovir
Spesialis Penyakit Dalam. Penggunaan sesuai Fronas
319 Teofilin 150 SK21 Teofilin tab 150 mg NULL Teofilin
320 Terazosin 1 Dexa tab 1 mg Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
321 Terazosin 2 Dexa 2 mg tab 2 mg Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
322 Thiamin (Vit B1) 50 Imfi tab 50 mg NULL Vitamin B1 (Thiamin HCl)
323 Tiamazol 10 SK21 tab 10 mg Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. Tiamazol
324 Tiamazol 5 SK21 tab 5 mg Maks 120 tab/bulan. Tiamazol
325 Topomax Soho tab 100 mg Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Maks 90 tab/bln Topiramat
326 Topomax Soho tab 50 mg Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Topiramat
327 Travoprost 0,004 %, 2,5 ml SK21 tts mata 2,5 ml Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon dengan timolol. Maks 1 btl/bln Travoprost
328 Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln Trifluopenazin
329 Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 90 tab/bln Triheksifenidil

Komb: a. Indakaterol 110

330 Ultibro Breezhaler 30 kaps - Alat Nova Idakaterol 110 - Glikopironium 50 obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak respons lagi dengan LABA/LAMA atau LABACs. Maks 30 kap/bln
mcg b. glikopironium 50 mcg

331 Urief 4 Esai Silodosin tab 4 mg
332 Valproat ER 250 Dexa Natrium Valproat tab ER 250 mg
333 Valproat Sirup Dexa 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, btl 100 ml
334 Valproat tabsal 250 mg Nove tab salut 250 mg
335 Valproate ER 500 Dexa Natrium Valproat tab 500 mg
336 Valsartan 160 mg Dexa tab 160 mg
Hanya diberikan pada pasien yang sebelumnya telah mendapat terazosin. 60 TAB/BULAN Silodosin
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 120 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) maks 90 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) Maks 60 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar maks 60 tab/bln Valproat
Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang
Valsartan
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks 30tab/bln

Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang
337 Valsartan 80 mg Dexa tab 80 mg Valsartan
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln

338 V-Bloc 25 Kalb Karvedilol tab 25 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan Carvedilol

339 Verapamil Maks. 90 tab/bln Verapamil

340 Vitamin - B Complex Nova komb tab NULL Vitamin B Kompleks

341 Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Kifa tab 50 mcg NULL Vitamin B12

(Sianokobalamin)

342 Vitamin B6 Piridoksi 10 Imfi tab 10 mg NULL Vitamin B6 (Piridoksin HCl)

343 Warfarin 1 SK21 tab 1 mg Warfarin

345 Warfarin 2 Nove Tab 2 mg Warfarin