RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

SURAT PENUGASAN KESEPAKATAN KLINIK

(CLINICAL APPOINTMENT)
NOMOR : 007/SP-KK/RS-HK/VII/2020

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Direktur Rumah Sakit Haji Kamino :

Nama : dr. Novi Ayu Putri

Alamat : Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Keperawatan Rumah Sakit Haji Kamino, yang
kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf
Keperawatan yang tersebut di bawah ini :

Nama : Kusumawati, Amd.Keb

Tanggal Lahir : 26 Juli 1998

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
kompetensi asuhan keperawatan.

Staf keperawatan yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan
dalam bidang keperawatan sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan
berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Way Kanan, 30 Juli 2020

Yang membuat kesepakatan klinik (Clinical Appointment)

dr. Novi Ayu Putri Kusumawati, Amd.Keb

Direktur RS. Haji Kamino Bidan yang bersangkutan
 RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

Nomor : 007/SK/RS-HK/VII/2020
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
KUSUMAWATI, Amd.Keb

DIREKTUR RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit
Haji Kamino agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan
Klinis a.n Kusumawati, Amd.Keb sebagai staf keperawatan
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :
001/SPK/RS-HK/VII/2020 Tanggal 27 Juli 2020 Perihal :
Permohonan SPK (Surat Penugasan Klinis);
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Haji Kamino;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 tentang Komite

Keperawatan Rumah Sakit;
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Haji Kamino tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Keperawatan Rumah Sakit (Nursing Staf By Laws)
Rumah Sakit Haji Kamino

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis kepada Kusumawati, Amd.Keb sesuai
dengan RKK tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Kusumawati,
Amd.Keb sebagai Staf Keperawatan di Rumah Sakit Haji Kamino
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya

Ditetapkan Di : Baradatu
Pada Tanggal : 30 Juli 2020
Direktur Rumah Sakit Haji Kamino

dr. Novi Ayu Putri

 RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
NOMOR : 007/SK/RS-HK/VII/2020
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)
KUSUMAWATI, Amd.Keb

Disetujui Kewenangan Klinik

No TINDAKAN KEPERAWATAN Dengan
Mandiri
Supervisi
1 Mengkaji masalah kebidanan √
2 Menganalisa masalah kebidanan √
3 Menegakkan diagnosa kebidanan √
4 Melakukan intervensi kebidanan √
5 Melakukan implementasi kebidanan √
6 Melaksanakan evaluasi kebidanan √
7 Melakukan dokumentasi kebidanan √
8 Memasang gelang identitas pasien √
9 Melakukan identifikasi pasien beresiko jatuh √
10 Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi √
11 Melaksanakan 5 momen cuci tangan √
12 Melakukan kebersihan tangan (6 langkah cuci tangan) √
13 Penggunaan APD (Alat Pelindung diri) √
Mengukur tanda vital (Tekanan Darah,Suhu,Denyut
14 √
Nadi,Pernafasan)
15 Menilai GCS √
16 Menilai skala nyeri √
17 Mampu mengkaji kebutuhan oksigen √
18 Melakukan bantuan hidup dasar √
19 Memberikan oksigen dengan nasal √
20 Mengukur saturasi oksigen √
21 Mampu mengoperasikan alat elektromedis (USG & EKG) √
22 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektronik √
23 Menghitung balance cairan √
24 Memasang infus dan melepas infus √
25 Mengganti cairan infuse √
26 Merawat luka dengan kategori ringaan √
27 Mengkaji riwayat alergi obat √
28 Mengidentifikasi alergi obat √
29 Mempersiapkan obat √
30 Memberikan obat oral √
31 Memberikan obat injeksi IV √
32 Memberikan obat injeksi IM √
33 Memberikan injeksi IC √
34 Memberikan obat injeksi SC √
35 Memberikan obat suppositoria √
36 Memberikan obat inhalasi/melalui nebulizer √
RUMAH SAKIT HAJI KAMINO
 YAYASAN SYAFAKILLAH
Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

37 Mampu mengoperasikan alat elektromedis syringe pump √

38 Mengelola darah sisa pakai √
39 Mengkaji kebutuhan darah √
40 Melakukan cross check pra pemberian transfusi √
41 Memberikan premedikasi pra transfusi √
42 Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian transfusi √
43 Mengambil darah vena √
44 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan √
45 Melakukan komunikasi terapeutik √
46 Mampu melakukan komunikasi melalui telephone √
Memberikan informmasi dan edukasi kesehatan tingkat dasaar
47 √
pada klien
48 Mengkaji pasien restrain √
49 Mengkaji kebutuhan nutrisi √
50 Menilai antropometri (BT,BB,Lingkar Lengan Atas) √
51 Memberikan makan/nutrisi melalui oral √
52 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan personal hygiene √
53 Merapikan,menyiapkan,memberihkan tempat tidur √
54 Mengkaji kebutuhan eliminasi √
55 Memasang rectal tube √
56 Melepas Dower Catheter √
57 Membantu pasien BAB/BAK ditempat tidur √
58 Mengkaji kebutuhan aktivitas √
Memindahkan pasien dari kursi roda/brancard ke tempat tidur
59 √
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil kekereta dorong dan
60 √
sebaliknya
61 Memfasilitasi kebutuhan posisi pasien:supinasi,semi fowler,dll √
62 Melakukan tindakan pencegahan decubitus √
63 Melakukan palpasi leopold I-IV √
64 Mampu mengoperasikan alat elektromedis doppler √
65 Memantau DJJ √
66 Melakukan Periksa Dalam serta mengetahui hasilnya √
67 Melakukan asuhan persalinan normal √
68 Memeriksa plasenta dan selaput plasenta √
69 Memantau kontraksi uterus & perdarahan pervaginal √
70 Mengisi Partograf √
71 Melakukan pemeriksaan kehamilan dan nifas √

Komite Keperawatan
Rumah Sakit Haji Kamino

Ns. Tini Shintia Dewi, S.Kep

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

YAYASAN SYAFAKILLAH
 Jl. Sriwijaya No. 56 Setia Negara Kec. Baradatu Kab. Way Kanan
 rs_hajikamino@yahoo.co.id  0812 7209 5786

E. KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN DAN REKOMENDASI

PETUNJUK PENGISIAN
Untuk Staf Keperawatan: Untuk Subkomite Kredensial/Mitra Bestari:
Tulis Kode untuk staf keperawatan menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk kewenangan klinis yang diminta oleh staf
staf Keperawatan” yang tersedia. Setiap keperawatan sesuai dengan kode yang tersedia.
kategori yang ada atau kewenangan klinis
yang yang diminta harus tercantun kodenya.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap
untuk seluruh kerwenangan klinis yang
tercantum.

Kode Untuk Perawat: Kode untuk Subkomite Kredensial/Mitra Bestari:

1. Kompeten 1. Disetujui berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Belum Kompeten 3. Tidak disetujui karena kurang kompeten
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta diarea
prektik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki

CLINICAL PRIVILEGE
KOMPETENSI KEPERAWATAN (PK I)
Diminta Rekomendasi
Mengkaji masalah kebidanan
Menganalisa masalah kebidanan
Menegakkan diagnosa kebidanan
Melakukan intervensi kebidanan
Melakukan implementasi kebidanan
Melaksanakan evaluasi kebidanan
Melakukan dokumentasi kebidanan
Memasang gelang identitas pasien
Melakukan identifikasi pasien beresiko jatuh
Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi
Melaksanakan 5 momen cuci tangan
Melakukan kebersihan tangan (6 langkah cuci tangan)
Penggunaan APD (Alat Pelindung diri)
Mengukur tanda vital (Tekanan Darah,Suhu,Denyut Nadi,Pernafasan)
Menilai GCS
Menilai skala nyeri
CLINICAL PRIVILEGE
Diminta Rekomendasi
Mampu mengkaji kebutuhan oksigen
Melakukan bantuan hidup dasar
Memberikan oksigen dengan nasal
Mengukur saturasi oksigen
Mampu mengoperasikan alat elektromedis (USG & EKG)
Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektronik
Menghitung balance cairan
Memasang infus dan melepas infus
Mengganti cairan infuse
Merawat luka dengan kategori ringaan
Mengkaji riwayat alergi obat
Mengidentifikasi alergi obat
Mempersiapkan obat
Memberikan obat oral
Memberikan obat injeksi IV
Memberikan obat injeksi IM
Memberikan injeksi IC
Memberikan obat injeksi SC
Memberikan obat suppositoria
Memberikan obat inhalasi/melalui nebulizer
Mampu mengoperasikan alat elektromedis syringe pump
Mengelola darah sisa pakai
Mengkaji kebutuhan darah
Melakukan cross check pra pemberian transfusi
Memberikan premedikasi pra transfusi
Mengobservasi tanda-tanda alergi pemberian transfusi
Mengambil darah vena
Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik
Mampu melakukan komunikasi melalui telephone
Memberikan informmasi dan edukasi kesehatan tingkat dasar pada klien
Mengkaji pasien restrain
Mengkaji kebutuhan nutrisi
Menilai antropometri (BT,BB,Lingkar Lengan Atas)
Memberikan makan/nutrisi melalui oral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan personal hygiene
Merapikan,menyiapkan,memberihkan tempat tidur
Mengkaji kebutuhan eliminasi
Memasang rectal tube
Melepas Dower Catheter
Membantu pasien BAB/BAK ditempat tidur
CLINICAL PRIVILEGE
Diminta Rekomendasi
Mengkaji kebutuhan aktivitas
Memindahkan pasien dari kursi roda/brancard ke tempat tidur dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil kekereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi kebutuhan posisi pasien:supinasi,semi fowler,dll
Melakukan tindakan pencegahan decubitus
Melakukan palpasi leopold I-IV
Mampu mengoperasikan alat elektromedis doppler
Memantau DJJ
Melakukan Periksa Dalam serta mengetahui hasilnya
Melakukan asuhan persalinan normal
Memeriksa plasenta dan selaput plasenta
Memantau kontraksi uterus & perdarahan pervaginal
Mengisi Partograf
Melakukan pemeriksaan kehamilan dan nifas

Baradatu, Juli 2020

Pemohon

(Kusumawati, Amd.Keb)