CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

LAPORAN
PERTANGGUNG JAWABAN
MUSHOLLA ......................
..............................................................
.........................................................

TAHUN ANGGARAN 20.......

 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

..............,......................20............

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bupati Kediri
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Penggunaan Belanja
Hibah TA 20......... di
KEDIRI

Sehubungan dengan hibah tahun 20............ yang telah kami terima sebesar
Rp………………… yang peruntukannya …………….. (sebutkan peruntukannya), berikut kami
sampaikan laporan penggunaan hibah. Adapun jumlah hibah yang kami terima adalah sebesar
Rp.......................... dan telah digunakan sebesar Rp..................
untuk......................(sebutkan rincian peruntukannya).
Laporan penggunaan hibah telah kami susun dengan bukti-bukti yang dapat
dipertanggungjawabkan (sebagaimana terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

KETUA
STEMPEL

(NAMA LENGKAP)
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparasi dan akuntabilitas penggunaan
dana hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan hibah yang diterima.
2. Telah menggunakan belanja hibah sesuai dengan NPHD dan Rencana Penggunaan Proposal yang telah
disetujui.
3. Bersedia diaudiut secara independen sesuai peraturan periundang-undangan,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Kediri,.........................20....
KETUA
STEMPEL
MATERAI
10.000

(NAMA LENGKAP)
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

RENCANA ANGGARAN PELANJA (RAB)

Nama Kegiatan : Rehab Musholla

Pekerjaan : Rehab Musholla
Lokasi Kegiatan :

Tahun Anggaran :

HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN (RP)

1 Batu Kali Kubik

2 Urukan Sirtu Rit
3 Pasir Kubik
4 Semen Sak
5 Bata Biji
6 Anstamping m3
7 Pondasi m3
8 Pasang Rollaq Bata m3
9 P. Dinding ½ bata m3
10 P. Kisi / Roster Bh
11 Dolosit Sak

JUMLAH SELURUHNYA : Rp. .......................

Kediri, ..........................20......
KETUA BENDAHARA

ST EMP
EL

.................................... .......................................
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

BUKU KAS UMUM

NO TANGGAL NO URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
BUKTI
1 .............. Telah Terima .......................
20.... Hibah dari
Pemerintah KAB.
Kediri
.............. Pembelian.............. .........................
20....
Jumlah
Saldo/Sisa

Kediri,.........................20....
Pengurus ..............................................................
Ketua Bendahara
ST EMPEL

(................................) (...............................)
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

KWITANSI
Nomor :

Sudah terima dari : Bendahara...........................

Jumlah Uang :
TERBILANG

Buat Pembayaran : Pembelian.............................. = Rp. ........................

Pembelian.............................. = Rp. ........................
Pembelian.............................. = Rp. ........................
JUMLAH = Rp. ........................

Terbilang Rp.
Kediri,.........................20....
Mengetahui Lunas dibayar tgl :............20..... Penerima
Ketua Bendahara
STEMPEL
TOKO
MATERAI
(...........................) (...........................) 10.000
(............. ...........)

LAMPIRAN NOTA
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

CONTOH ONGKOS TUKANG (PEKERJA)

KWITANSI
Nomor :

Sudah terima dari : Bendahara...........................

Jumlah Uang :

Buat Pembayaran : ONGKOS TUKANG (PEKERJA) Rp. ........................

JUMLAH = Rp. ........................

Terbilang Rp.
Kediri,.........................20....
Mengetahui Lunas dibayar tgl :............20..... Penerima
Ketua Bendahara

MATERAI
10.000
(...........................) (...........................) .......)
(.................

NO NAMA JUMLAH HARI ONGKOS JUMLAH TANDA TANGAN

1 TUKANG 10 100.000 1.000.000 1 …………..

2 KULI 1 10 90.000 900.000 2 …………..
3 KULI 2 10 90.000 900.000 3 …………..

TOTAL 2.800.000

KETUA BENDAHARA
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

LAMPIRAN FOTO
 CONTOH LAPORAN PERTANGGUNG

NAMA LEMBAGA
ALAMAT..............................................................

FOTO COPY REKENING JATIM BESERTA RINCIAN