Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BPBK

    Diunggah oleh

    Hari Yadi
    11 tayangan12 halaman
    BPBK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    BPBK

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan12 halaman

    BPBK

    Diunggah oleh

    Hari Yadi
    BPBK

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 12

    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR ………………….….. ………………………….

    DINAS PENDIDIKAN
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    SMK NEGERI I KANOR DINAS PENDIDIKAN
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    Bojonegoro SMK NEGERI I KANOR
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    Bojonegoro
    SURAT PANGGILAN
    No. …. / BP / SMKN 1 Knr / …. / 20 SURAT PANGGILAN
    No. …. / BP / SMKN 1 Knr / …. / 20
    Nama : 1. ………………………………………..….
    2. ………………………………………..….
    Nama : 1. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..….
    2. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    Tingkat/Prog. : ………………………………………..……..
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan meninggalkan kelas
    Tingkat/Prog. : ………………………………………..……..
    jam ke : …………………… s/d ……………………
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan meninggalkan kelas
    Alas an/keperluan : …………………………………………………
    jam ke : …………………… s/d ……………………
    …………………………………………………………………………………..
    Alas an/keperluan : …………………………………………………
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP/BK
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP/BK

    ………………….….. ………………………….
    ………………….….. ………………………….

    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR


    DINAS PENDIDIKAN
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    SMK NEGERI I KANOR DINAS PENDIDIKAN
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    Bojonegoro SMK NEGERI I KANOR
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    Bojonegoro
    SURAT PANGGILAN
    No. …. / BP / SMKN 1 Knr / …. / 20 SURAT PANGGILAN
    No. …. / BP / SMKN 1 Knr / …. / 20
    Nama : 1. ………………………………………..….
    2. ………………………………………..….
    Nama : 1. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..….
    2. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    Tingkat/Prog. : ………………………………………..……..
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan meninggalkan kelas
    Tingkat/Prog. : ………………………………………..……..
    jam ke : …………………… s/d ……………………
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan meninggalkan kelas
    Alas an/keperluan : …………………………………………………
    jam ke : …………………… s/d ……………………
    …………………………………………………………………………………..
    Alas an/keperluan : …………………………………………………
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP/BK
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP/BK
    ………………….….. ………………………….
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR ………………….….. ………………………….
    DINAS PENDIDIKAN
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    SMK NEGERI I KANOR DINAS PENDIDIKAN
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    Bojonegoro SMK NEGERI I KANOR
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    Bojonegoro
    SURAT IJIN
    MASUK KELAS SURAT IJIN
    MASUK KELAS
    Nama : 1. ………………………………………..….
    2. ………………………………………..….
    Nama : 1. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..….
    2. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    Jurusan/Prog. : ………………………………………..……..
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan Masuk kelas
    Jurusan/Prog. : ………………………………………..……..
    jam ke : …………………… s/d ……………………
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan Masuk kelas
    Alas an/keperluan : …………………………………………………
    jam ke : …………………… s/d ……………………
    …………………………………………………………………………………..
    Alas an/keperluan : …………………………………………………
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP/BK
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP/BK

    ………………….….. ………………………….
    ………………….….. ………………………….
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    DINAS PENDIDIKAN
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    SMK NEGERI I KANOR DINAS PENDIDIKAN
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    Bojonegoro SMK NEGERI I KANOR
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    Bojonegoro
    SURAT IJIN
    MASUK KELAS SURAT IJIN
    MASUK KELAS
    Nama : 1. ………………………………………..….
    2. ………………………………………..….
    Nama : 1. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..….
    2. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    Jurusan/Prog. : ………………………………………..……..
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan Masuk kelas
    Jurusan/Prog. : ………………………………………..……..
    jam ke : …………………… s/d ……………………
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan Masuk kelas
    Alas an/keperluan : …………………………………………………
    jam ke : …………………… s/d ……………………
    …………………………………………………………………………………..
    Alas an/keperluan : …………………………………………………
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP/BK
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP/BK
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP-BK/Piket

    ………………….….. ………………………….
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    DINAS PENDIDIKAN ………………….….. ………………………….
    SMK NEGERI I KANOR PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten DINAS PENDIDIKAN
    Bojonegoro SMK NEGERI I KANOR
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    SURAT IJIN Bojonegoro

    MENINGGALKAN KELAS
    SURAT IJIN
    Nama : 1. ………………………………………..…. MENINGGALKAN KELAS
    2. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..…. Nama : 1. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..…. 2. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..…. 3. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    Jurusan/Prog. : ………………………………………..……..
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan Meninggalkan kelas
    jam ke : …………………… s/d …………………… Jurusan/Prog. : ………………………………………..……..
    Alasan/keperluan : ………………………………………………… Mohon diijinkan/tidak diijinkan Meninggalkan kelas
    ………………………………………………………………………………….. jam ke : …………………… s/d ……………………
    ………………………………………………………………………………….. Alasan/keperluan : …………………………………………………
    …………………………………………………………………………………..
    Kanor, ………………………….. …………………………………………………………………………………..
    Guru Pengajar Guru BP-BK/Piket
    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP-BK/Piket

    ………………….….. ………………………….

    ………………….….. ………………………….
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    DINAS PENDIDIKAN
    SMK NEGERI I KANOR PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten DINAS PENDIDIKAN
    Bojonegoro SMK NEGERI I KANOR
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten
    SURAT IJIN Bojonegoro

    MENINGGALKAN KELAS
    SURAT IJIN
    Nama : 1. ………………………………………..…. MENINGGALKAN KELAS
    2. ………………………………………..….
    3. ………………………………………..…. Nama : 1. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..…. 2. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..…. 3. ………………………………………..….
    4. ………………………………………..….
    5. ………………………………………..….
    Jurusan/Prog. : ………………………………………..……..
    Mohon diijinkan/tidak diijinkan Meninggalkan kelas
    jam ke : …………………… s/d …………………… Jurusan/Prog. : ………………………………………..……..
    Alasan/keperluan : ………………………………………………… Mohon diijinkan/tidak diijinkan Meninggalkan kelas
    ………………………………………………………………………………….. jam ke : …………………… s/d ……………………
    ………………………………………………………………………………….. Alasan/keperluan : …………………………………………………
    …………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………..

    Kanor, …………………………..
    Guru Pengajar Guru BP-BK/Piket

    ………………….….. ………………………….
    SMK NEGERI 1 SMK NEGERI 1
    KANOR KANOR
    SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN
    No. / Absensi SMK N 1 Knr / / 200 No. / Absensi SMK N 1 Knr / / 200

    Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
    Guru BPBK / Guru Piket SMK N 1 Kanor Guru BPBK / Guru Piket SMK N 1 Kanor

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


    Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………………………………
    Alamat : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………
    Adalah orang tua / wali siswa dari : Adalah orang tua / wali siswa dari :
    Nama : ……………………………………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………………………………
    Tingkat / Prog. : ……………………………………………………………………………………………… Tingkat / Prog. : ………………………………………………………………………………………………
    Telah menyampaikan laporan kepada pihak sekolah bahwa putra / putri tersebut Telah menyampaikan laporan kepada pihak sekolah bahwa putra / putri tersebut
    tidak dapat mengikuti serangkaian Diklat selama ………………………………………………………. tidak dapat mengikuti serangkaian Diklat selama ……………………………………………………….
    (terhitung mulai saat ini) dengan alasan : …………………………………………………………………… (terhitung mulai saat ini) dengan alasan : ……………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    Demikian keterangan ini kami buat agar menjadikan periksa. Demikian keterangan ini kami buat agar menjadikan periksa.

    Kanor, …………………………. 2022 Kanor, …………………………. 2022


    Guru BPBK/Guru Piket Guru BPBK/Guru Piket

    ……………………………………… ………………………………………
    LEMBAR DATA DIRI SISWA
    NOMOR INDUK …………………………

    A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA


    1. Nama lengkap siswa : ………………………………………………………………………
    Nama panggilan : ………………………………………………………………………….
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
    3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
    4. Agama : ………………………………………………………………………….
    5. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………….
    6. Anak Keberapa : ………………………………………………………………………….
    7. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………………………….
    8. Jumlah saudara tiri : ………………………………………………………………………….
    9. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………………………………….
    10. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………………………………….
    11. Bahasa sehari-hari dirumah : ………………………………………………………………………….

    B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL


    12. Alamat : ………………………………………………………………………….
    13. Nomor telepon / HP : ………………………………………………………………………….
    14. Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/
    Di Asrama/Kost : ………………………………………………………………………….
    15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………………………………………….

    C. KETERANGAN KESEHATAN
    16. Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
    17. Penyakit yang pernah diderita
    TBC/Cacar/Malaria, dll : ………………………………………………………………………….
    18. Kelainan Jasmani : ………………………………………………………………………….
    19. Tinggi dan berat badan
    (Saat diterima di sekolah ini) : ………………….…….…Cm / ……………………………….Kg.

    D. KETERANGAN PENDIDIKAN
    20. Pendidikan Sebelumnya
    a. Tamatan dari : ………………………………………………………………………….
    b. Tanggal dan Nomor STTB/Ijazah : ………………………………………………………………………….
    c. Tanggal dan Nomor DANUN/STL : ………………………………………………………………………….
    d. Lama belajar : ………………………………………………………………………….
    21. Pindahan
    a. Dari sekolah : ………………………………………………………………………….
    b. Alasan : ………………………………………………………………………….
    22. Diterima di sekolah ini
    a. Tingkat : ………………………………………………………………………….
    b. Bidang Keahlian : ………………………………………………………………………….
    c. Program keahlian : ………………………………………………………………………….
    d. Tanggal : ………………………………………………………………………….

    E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG


    23. Nama : ………………………………………………………………………….
    24. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
    25. Agama : ………………………………………………………………………….
    26. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………….
    27. Pendidikan : ………………………………………………………………………….
    28. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
    29. Pengeluaran perbulan : ………………………………………………………………………….
    30. Alamat rumah/nomor telp./HP : ………………………………………………………………………….
    31. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ………………………………………………………………………….
    F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
    32. Nama : ………………………………………………………………………….
    33. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
    34. Agama : ………………………………………………………………………….
    35. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………….
    36. Pendidikan : ………………………………………………………………………….
    37. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
    38. Pengeluaran perbulan : ………………………………………………………………………….
    39. Alamat rumah/nomor telp./HP : ………………………………………………………………………….
    40. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ………………………………………………………………………….

    G. KETERANGAN TENTANG WALI


    41. Nama : ………………………………………………………………………….
    42. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
    43. Agama : ………………………………………………………………………….
    44. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………….
    45. Pendidikan : ………………………………………………………………………….
    46. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
    47. Pengeluaran perbulan : ………………………………………………………………………….
    48. Alamat rumah/nomor telp./HP : ………………………………………………………………………….

    H. KEGEMARAN SISWA
    49. Kesenian : ………………………………………………………………………….
    50. Olahraga : ………………………………………………………………………….
    51. Kemasyarakatan/Organisasi : ………………………………………………………………………….
    52. Lain-lain : ………………………………………………………………………….

    I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA


    53. Menerima Bea Siswa : Tahun …………………/TK …………………Dari…………….
    : Tahun …………………/TK …………………Dari…………….
    : Tahun …………………/TK …………………Dari…………….
    54. Meninggalkan sekolah ini
    a. Tanggal meninggalkan sekolah : ………………………………………………………………………….
    b. Alasan : ………………………………………………………………………….
    55. Akhir Pendidikan
    a. Tamat belajar / Lulus : Tahun ……………………………………………………………….
    b. Nomor / Tanggal Ijazah : ………………………………………………………………………….
    c. Nomor / Tanggal STL : ………………………………………………………………………….

    J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN


    56. Melanjutkan ke : ………………………………………………………………………….
    57. Bekerja
    a. Tanggal mulai bekerja : ………………………………………………………………………….
    b. Nama perusahaan/lembaga/ : ………………………………………………………………………….
    Dan lain-lain
    c. Penghasilan : ………………………………………………………………………….

    Mengetahui Kanor, ……. Juli 2009


    Orang Tua/Wali Murid Siswa Yang Bersangkutan

    ……………………………….. ………………………………..

    *) Coret yang tidak perlu


    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    DINAS PENDIDIKAN
    SMK NEGERI I KANOR - BOJONEGORO
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro

    Nomor : 800/ 401.11/412.40/SMKN Knr/ I / 2016


    Lamp : -
    Hal : Panggilan Orang Tua
    Kepada

    Yth. : Bapak /Ibu


    Wali dari. EKO MEI DIYANTO
    Tingkat. XII TKR 2
    Di
    Tempat

    Assalamu’alaikum Wr. Wb.

    Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Sdr(i) besok pada :

    Hari : Rabu

    Tanggal : 27 Januari 2016

    Jam : 09.00 WIB

    Tempat : SMK Negeri I Kanor

    Keperluan : Koordinasi Sekolah dengan Orang Tua tentang kehadiran siswa pada
    jam bimbingan ( LES )

    Catatan : Harap Hadir Tepat Waktu

    Demikian surat panggilan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
    terima kasih.

    Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

    Kanor, 26 januari 2016


    Kepala Sekolah

    Cipto, S.Pd., M.MPd.


    NIP. 19690425 199403 1 008
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    DINAS PENDIDIKAN
    SMK NEGERI I KANOR - BOJONEGORO
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro

    CATATAN PERMASALAHAN SISWA

    Nama : …………………………………………………………………....................................………………………….
    Berangkat : ………………………………...............…….. Th ……….............……………………………………….
    ………………………………...............…….. Th ……….............……………………………………….
    ………………………………...............…….. Th ……….............……………………………………….
    Nama Orang Tua : Ayah : ……............................……………………………………………………………………….
    Ibu : ……............................……………………………………………………………………….
    Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ……............................……………………………………………………………………….
    Ibu : ……............................……………………………………………………………………….
    Alamat : …………………………………………………………………....................................………………………….
    ………………………………….............................…………………………………………………………..
    Telepon : …………………………………………………………………....................................………………………….

    Tanda Tangan
    Hari/Tanggal Masalah Tindakan Sekolah
    Siswa Orang Tua

    Mengetahui
    Kepala Sekolah
    Guru BK

    Cipto, S.Pd., M.MPd. ………………………………….


    NIP. 19690425 199403 1 008
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    DINAS PENDIDIKAN
    SMK NEGERI I KANOR - BOJONEGORO
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro

    LAPORAN WAWANCARA ORANG TUA

    1. Identitas
    a. Nama Siswa : ……………………………………………………………….............................…
    b. Nama Orang Tua / Wali Murid : ……………………………………………………………….............................…
    c. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………….............................…
    d. Alamat : ……………………………………………………………….............................…
    2. Wawancara diperoleh dari
    a. Kunjungan penyuluh/wali kelas ke rumah siswa
    b. Kunjungan orang tua/wali murid ke sekolah
    c. …………………………………………………………………………………………………………………………............................
    3. Tujuan : ……………………………………………………………….............................…
    ……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
    ……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
    4. Hasil wawancara : ……………………………………………………………….............................…

    ……………………………………………………………………………………………………………………………….............................

    ……………………………………………………………………………………………………………………………….............................

    5. Kesimpulan : ……………………………………………………………….............................…

    ……………………………………………………………………………………………………………………………….............................

    ……………………………………………………………………………………………………………………………….............................

    Kanor, ……,…………………..,2019
    Orang Tua/Wali Murid Guru BK/Wali Kelas

    Mengetahui
    Kepala Sekolah

    ………………………………….. ………………………………….

    Cipto, S.Pd., M.MPd.


    NIP. 19690425 199403 1 008
    PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
    DINAS PENDIDIKAN
    SMK NEGERI I KANOR - BOJONEGORO
    Desa Sumberwangi Kecamatan Kanor Kabupaten Bojonegoro

    CATATAN PELANGGARAN SISWA


    SMK NEGERI I KANOR – BOJONEGORO
    TAHUN PELAJARAN 2010/2011
    NO HARI/TANGGAL NAMA KELAS PELANGGARAN SEKOR
    No Hari/Tanggal Nama Kelas Masalah Ket.

    Anda mungkin juga menyukai