DITULIS dengan huruf cetak dan tinta HITAM Lampiran 2

LEMBAR INDUK PESERTA DIDIK

MAN INSAN CENDEKIA SERPONG
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

A. Keterangan Tentang Diri Peserta Didik

1. Nama
a. Nama Lengkap : ________________________________________________
b. Nama Panggilan : ________________________________________________
2. N I S N : ________________________________________________
3. Jenis Kelamin : ________________________________________________
4. Tempat Lahir : ________________________________________________
5. Tanggal Lahir : ________________________________________________
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : ________________________________________________
8. Status dalam keluarga : Anak kandung / Anak tiri / Anak angkat
9. Anak ke berapa : ________________________________________________
10. Jumlah saudara kandung : ________________________________________________
11. Jumlah saudara tiri : ________________________________________________
12. Jumlah saudara angkat : ________________________________________________
13. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ________________________________________________
14. Bahasa sehari-hari di rumah : ________________________________________________

No. Nama Saudara L/P Usia Nama sekolah/Tempat kerja

B. Keterangan Tempat Tinggal

15. Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
____________________________Kode Pos__________

Lembar Induk Siswa

 16. Nomor Telepon/HP :
Bapak : _____________________________________________
Ibu :______________________________________________
Siswa : _____________________________________________
Rumah : _____________________________________________
17. Tempat tinggal tersebut (beri tanda ):
a. pada orang tua kandung
b. pada seseorang dengan hubungan keluarga
c. menumpang pada orang lain

C. Keterangan kesehatan
18. Tubuh
Berat badan : ________ kg, Tinggi badan : _____ cm, Golongan darah : _________
19. Penyakit yang pernah diderita

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan

D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya

20. Asal Madrasah
a. MTs/SMP : _________________________________________________
b. Alamat madrasah/sekolah : _________________________________________________
_________________________________________________
c. Lamanya belajar : _________________________________________________

E. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung

Orang Tua
Ayah Ibu
Kandung
21. Nama
22. Tempat Lahir
23. Tanggal Lahir
24. Kewarganegaraan
25. Ijazah Terakhir

Lembar Induk Siswa

 26. Pekerjaan
Instansi
Jabatan
27. Penghasilan/bulan

Alamat Tinggal
28.
Sesuai KTP

Alamat Tinggal Saat

29.
ini

30. Status Pernikahan Orang Tua ( beri tanda  ):

a. Masih Bersatu
b. Berpisah

F. Keterangan Tentang Wali

Orang Tua Kandung Wali Laki-laki Wali Perempuan

31. Nama
32. Tempat Lahir
33. Tanggal Lahir
34. Kewarganegaraan
35. Ijazah Tertinggi
36. Pekerjaan
Instansi
Jabatan
37. Penghasilan/bulan

38. Alamat

Hubungan Keluarga
39.
dengan Peserta Didik

Lembar Induk Siswa

G. Keterangan Intelegensi, Kegemaran dan Prestasi
40. Intelegensi (IQ) : _____________ berdasarkan tes tertanggal _______________
41. Bakat khusus :
a. Kesenian : ___________________________________________________
b. Olahraga : ___________________________________________________
c. Kemasyarakatan : ___________________________________________________
d. Pramuka : ___________________________________________________
e. Karya Tulis : ___________________________________________________

42. Prestasi yang pernah diraih

No Nama Kegiatan Wilayah*) Tahun Prestasi

*)Tingkat wilayah : Internasional/Nasional/Provinsi/Kabupaten

Sertifikat dilampirkan

43. Beasiswa yang pernah diperoleh

No Lembaga pemberi beasiswa Tahun

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

___________________, _______________

Orang Tua, Siswa / Siswi,

___________________________ _________________________

Lembar Induk Siswa