LAPORAN KASUS HIPERTENSI

DI FASKES PRIMER

Oleh :
Wahyu Ramadhan Usman
Puskesmas Buntulia
A. Anamnesis

Lak-laki 51 tahun datang ke poli umum puskesmas dengan keluhan nyeri tengkuk yang
dirasakan sejak 4 hari terakhir. Nyeri digambarkan seperti rasa tegang dan kaku.
Terkadang nyeri dirasakan hingga ke jidat. Nyeri tidak terpengaruhi oleh aktivitas. Pusing
(-), sesak (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-). Sehari-hari pasien beraktivitas di kebun.
Sebelumnya pasien sering mengeluhkan keluhan yang sama. Pasien tidak merokok.

Riwayat hipertensi (+), tapi tidak rutin minum obat (Amlodipin 1x5 mg). Riwayat Asam
urat tinggi (+), Riwayat total koleseterol tinggi (+), Riwayat Diabetes Mellitus (-). Riwayat
saudara dengan hipertensi (+). Riwayat CVD (-). Riwayat diet pasien sering makan ikan
asin, kangkung dan terong santan.

B. Pemeriksaan Fisik
 Berat Badan : 68 Kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 IMT : 24,9 Kg/m2
 Tekanan Darah : a) lengan kanan 155/110 mmHg. b) lengan kiri 155/105 mmHg
 Nadi : 78 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36.8℃
 GCS : E4M6V5
 Konjuctiva anemis(-), Sklera icteric (-)
 Nn. Cranialis : normal
 JVP : 5 + 1 cmH2O
 Thorax : a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ictus cordis tdk terlihat
b. Palpasi : massa(-), nyeri tekan (-), ictus cordis tdk teraba, thrill(-)
c. Perkussi : sonor kiri = kanan, batas atas jantung ICS 2 linea
parasternalis sinistra, batas kanan jantung ICS 4 linea pasternalis
dextra, batas kiri jantung ICS 6 medioclavicluaris sinistra.
d. Auskultasi : vesicular, wheezing -/-, ronchi -/-, s1/s2 regular,
murmur jantung (-).
 Abdomen : a. inspeksi : supel
b. auskultasi : bising usus (+)
c. Palpasi : hati dan limpa tdk teraba
d. Perkusi : timpani
 Ekstermitas : edema (-), hemiparese (-)

C. Pemeriksaan Penunjang
 Gula Darah Sewaktu (stick) : 162 mg/dL
 Asam Urat (stick) : 5.1 mg/dL
  Kolesterol total (stick) : 278 mg/dL

 EKG : Irama sinus, regular, HR 75 x/menit, axis normal, Fragmented QRS

(II,III,AVF), LVH (Cornell Criteria R AVL + S V3 > 28 mm)

D. Diagnosis Kerja
 Hipertensi grade I
 Hiperkolesterolemia

E. Tatalaksana
 Diet rendah garam dan rendah lemak
 Captopril 2x25 mg
 Amlodipine 1 x5 mg
 Simvastatin 1x20 mg

F. Follow Up
 25/04/2021
 Keluhan : nyeri tengkuk berkurang
 TD : 150/90 mmHg
  Terapi : Diet Rendah Garamdan rendah lemak, Captopril 2x25 mg,
Amlodipine 1x10 mg, Simvastatin 1x20 mg

 29/04/2021
 Keluhan : Tidak ada
 TD : 140/90 mmHg
 Kolesterol total (stick) : 217 mg/dL
 Terapi : Diet Rendah Garam dan rendah lemak, Captopril 2x25 mg,
Amlodipine 1x10 mg

G. Masalah
 Terkadang pasien tidak meminum obat bila tidak merasakan gejala atau minum
obat tidak sesuai anjuran
 Terkadang diet garam masih tinggi
 Pasien terkendala kontrol ke Puskesmas bila tidak ada yang mengantar
 Kurangnya fasilitas untuk mengidentifikasi HMOD seperti protein dipstick dan
funduskopi

H. Dokumentasi