DAFTAR TILIK STANDARISASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ( FKTP )

Puskesmas/Pustu/Poskesdes :……..................................... Nama Supervisor :

Kecamatan : ……………….............. 1. ……………………………

Nama Petugas : …………………………. 2. .....................................

3. …………………………...

Pelatihan Yang Pernah Diikuti : ……………………………………..………………………….

……………………………………………………………………………………………………………...

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………..
Beri tanda (  ) di kolom yang sesuai.
I. SEKRETARIAT

1. KEPEGAWAIAN

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Buku catatan harian untuk setiap kegiatan yang

dilakukan bidan PTT dan PNS (dalam dan luar gedung)
2 Untuk PNS, adakah selalu membuat P1 (catatan
kegiatan mingguan)
3 Untuk PNS, adakah membuat P2 (catatan kegiatan
bulanan)
4 Untuk PNS, adakah membuat P3 (DUPAK) (catatan
kegiatan selama enam bulan)
5 Untuk PNS, adakah mengirimkan kelengkapan DUPAK
ke Sekretariat Dinkes setiap semester

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

.

A Pengurusan Kenaikan Pangkat

1 Mengidentifikasi ASN yang akan naik pangkat

2 Memberitahukan kepada ASN bersangkutan

Untuk melengkapi berkas kenaikan pangkat

3 Mengumpulkan dan memeriksa kelengkapan berkas

usulan kenaikan pangkat

4 Membuat surat pengantar usulan berkas kenaikan

pangkat
5 Surat pengantar di tanda tangani Kepala Dinas dan
melakukan penomoran

6 Surat yang telah selesai dilakukan penomoran

kemudian di arsipkan sebanyak satu rangkap

7 Berkas kelengkapan usulan kenaikan pangkat di

teruskan ke Badan Kepegawaian dan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Padang Pariaman dilengkapi
dengan buku ekspedisi

B Pengurusan Karis, Karsu, dan Karpeg

1 Menerima permohonan pengurusan Karis, Karsu, dan

Karpeg

2 Memeriksa kelengkapan berkas permohonan

pengurusan Karis, Karsu, dan Karpeg

3 Membuat surat pengantar permohonan pengurusan

Karis, Karsu, dan Karpeg

4 Surat pengantar di tanda tangani Kepala Dinas dan

melakukan penomoran

5 Surat yang telah selesai dilakukan penomoran

kemudian di arsipkan sebanyak satu rangkap

6 Berkas kelengkapan usulan Karis, Karsu, dan Karpeg

di teruskan ke Badan Kepegawaian dan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Padang Pariaman dilengkapi
dengan buku ekspedisi

C Pengurusan Pensiun

1 Mengidentifikasi ASN yang akan Pensiun

2 Memberitahukan kepada ASN bersangkutan

Untuk melengkapi berkas Pensiun

3 Mengumpulkan dan memeriksa kelengkapan berkas

usulan Pensiun

4 Membuat surat pengantar usulan berkas Pensiun

5 Surat pengantar di tanda tangani Kepala Dinas dan

melakukan penomoran

6 Surat yang telah selesai dilakukan penomoran

kemudian di arsipkan sebanyak satu rangkap

7 Berkas kelengkapan usulan Pensiun di teruskan ke

Badan Kepegawaian dan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Padang Pariaman dilengkapi dengan buku
 ekspedisi

D Pengurusan Pindah

1 Menerima permohonan pengurusan Pindah

2 Memeriksa kelengkapan berkas permohonan Pindah

3 Membuat surat pengantar permohonan Pindah

4 Surat pengantar di tanda tangani Kepala Dinas dan

melakukan penomoran

5 Surat yang telah selesai dilakukan penomoran

kemudian di arsipkan sebanyak satu rangkap

6 Berkas kelengkapan usulan Pindah di teruskan ke

Badan Kepegawaian dan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Padang Pariaman dilengkapi dengan buku
ekspedisi

2. PROGRAM INFORMASI DAN HUMAS

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Kelengkapan Data bulanan
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
a. Pelayanan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan Keluarga
Berencana, termasuk pelayanan usia
sekolah dan remaja
d. Pelayanan gizi
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit
B. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
b. Pelayanan kesehatan tradisional
c. Pelayanan kesehatan olah raga
d. Pelayanan kesehatan indera
e. Pelayanan kesehatan kerja
f. Pelayanan kesehatan haji
g.......lainnya
C. Upaya Kesehatan Perorangan
a. Pelayanan rawat jalan
1) Pelayanan pemeriksaan umum
2) Pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
b. Pelayanan gawat darurat
c. Pelayanan rawat inap
d. Pelayanan satu hari (one day care)
e. Perawatan di rumah (home care)
D. Pelayanan yang harus diselenggarakan
untuk melaksanakan upaya kesehatan
a. Pelayanan kefarmasian
b. Pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
c. Pelayanan laboratorium
d. Kunjungan keluarga
1) Jumlah keluarga yang telah
dilakukan PIS PK
2) Jumlah keluarga dengan IKS
keluarga kategori keluarga sehat
3) Jumlah keluarga dengan IKS
 keluarga kategori keluarga pra
sehat
4) Jumlah keluarga dengan IKS
keluarga kategori keluarga tidak
sehat
5) Jumlah desa/ kelurahan yang
telah dilakukan PIS-PK
6) Jumlah desa/ kelurahan
dengan kategori
desa/kelurahan sehat
7) Jumlah desa/ kelurahan
dengan kategori
desa/kelurahan pra sehat
8) Jumlah desa/ kelurahan
dengan kategori
desa/kelurahan tidak sehat
2 Rencana Lima Tahunan
Rencana usulan Kegiatan ( RUK ) Awal
Rencana Usulan kegiatan Perubahan ( RUK )
Perubahan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) Tahunan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ) Bulanan
Lokakarya Mini Bulanan
Lokakarya Mini Triwulan
3 Profil Kesehatan
4 Laporan SPM
5 Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )
Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
yang diterima oleh Puskesmas
PKP yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
a. Hasil Pelayanan Kesehatan
b. Hasil Manajemen
6 Laporan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP )
7 Laporan Kegiatan Tahunan
8 RBA awal
9 RBA Perubahan
10 Analisa data secara sederhana
11 Visualisasi Data kegiatan dibuatkan grafik dan
ditempel di dinding
12 Arsip Data
 II. BIDANG KESMAS
1. PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
No ADA/ TIDA
INDIKATOR KETERANGAN
. JMLH K
1 UKBM
a. Posyandu aktif
b. Posyandu
- Data Posyandu
- Strata Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
- Data Posyandu terintergrasi PAUD & BKB
- Data jadwal Posyandu
- Data Posyandu Lansia
c. TOGA yang dibina
- Data RT yang mempunyai TOGA
- Data TOGA percontohan
d. BATRA (Pengobatan Tradisional) yang dibina
e. POS UKK (Upaya Kesehatan Kerja) yang dibina
2 UKS
a. Data jumlah TK yang dibina
b. Data srata sekolah sehat
c. Data SD / sederajat yang dibina
- Data sasaran siswa
- Data SD yang ada Dokter Kecil
- Data SD yang memiliki SK Tim UKS
d. Data SMP/sederajat yang dibina
- Data sasaran siswa
- Data SD yang ada Dokter Kecil
- Data SMP/sederajat yang memiliki SK Tim UKS
e. Data SMA/ Sederajat yang dibina
- Data SMA/sederajat yang ada PKPR
(Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja)
- Data SMA/sederajat yang ada PKPR
(Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja)
- Data SMA/sederajat yang memiliki SK Tim UKS
- Data SMA/sederajat yang telah
mempunyai Saka Bhakti Husada (SBH)

f. Data Poskestren yang dibina

- Data Jumlah Sasaran santri Poskestren yang
memiliki Tim UKS
- Data Poskestren yang memiliki Tim UKS
3 Desa Siaga
a. Data Dusun Siaga
b. Data Dusun Siaga yang mempunyai SK/struktur
 Desa Siaga
c. Data Dusun Siaga yang mempunyai kader
d. Data Dusun Siaga yang punya Tim Siaga Bencana
e. Data Dusun Siaga yang punya Pendonor Darah
f. Data Dusun Siaga yang punya Ambulance
g. Data Dusun Siaga yang punya Penyandang Dana
4 PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat )
a. Data Rumah Tangga Yang ber PHBS
b. Data Rumah Tangga PHBS yang dibina
5 Buku Registrasi pelacakan kasus
a. Data Penyuluhan perorangan (berapa kali/ bulan)
b. Data Penyuluhan Kelompok (berapa kali/ bulan )
6 Implementasi Germas
a. SK panitia
b. Komitmen
c. Laporan pelaksanaan kegiatan
7 Penggunaan dana nagari
a. Laporan penggunaan dana nagari
8 Media Penyuluhan
- leaflet
- poster
- Brosur
- Lembar Balik
- Data media yang di buat sendiri
2. PELAKSANAAN KEGIATAN GIZI MASYARAKAT
NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Tabel Standar Pemantauan pertumbuhan balita WHO
2005
2 Register penjaringan balita bawah garis merah (BGM)
dan gizi buruk (BB/TB<-3 SD)
3 Register pelayanan ibu hamil Anemia dan LILA < 23,5
cm (KEK)
4 Register pelayanan bayi dapat ASI Eksklusif
5 Register nama bayi dan anak balita dapat vitamin A
bulan Februari dan Agustus
6 Laporan LB 3 Gizi bulanan posyandu
7 Grafik Pencapaian D/S
8 Grafik Pencapaian N/D
9 Grafik BGM/D
10 Grafik Cakupan Vitamin A bayi (6-11 bln) dan anak balita
(1-5 thn)
11 Grafik Cakupan Bufas dapat Vit.A
12 Grafik Cakupan Bumil dapat Fe.1
13 Grafik Cakupan Bumil dapat Fe.3
14 Grafik Cakupan Bayi dapat ASI Eksklusif
15 Laporan MPASI bayi dan baduta
16 Laporan pelaksanaan PMT Pemulihan Balita
17 Laporan pelaksanaan PMT Bumil KEK
19 Media konseling / penyuluhan
20 Stok Vitamin A biru
21 Stok Vitamin A merah
22 Stok Tablet Tambah Darah
23 RUK Program Gizi
24 POA Program Gizi
25 Jadwal Kegiatan Program Gizi
26 KAK program dan Kegiatan Gizi
27 SOP program dan kegiatan gizi
28 Buku Registrasi kunjungan konsultasi
29 Stok PMT
30 Buku Register pendistribusian PMT
31 Buku Registrasi Kunjungan Ibu Hamil
32 Buku Registrasi pelacakan kasus
33 Grafik Capaian per indikator (23 indikator)
34 Buku Registrasi Sarana dan Prasarana
35 RekapanValidasi dan intervensi balita dilonceng e
PPGBM
3. PELAKSANAAN KEGIATAN KESEHATAN KELUARGA
N
NAMA KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN
O
I Kesehatan Ibu
1 Register Kohor Ibu
2 Buku Register Bumil, Bulin, Bufas
3 Buku Register Harian Bayi, Balita
4 Kartu Ibu Hamil
5 Laporan PWS KIA
6 Laporan Lb3 KIA
7 Data Dasar Penduduk
8 Peta Ibu Hamil
9 Gafik PWS KIA
10 Standar Alat Sesuai Dengan Permenkes 75/2014
11 Buku KIA
12 Stiker P4K
13 Kantong Persalinan
14 Protap Pelayanan ANC, INC, PNC, BBL
15 Rencana Kerja (Harian, Mingguan, Bulanan, Tahunan)
16 Blangko Partograf
17 Lembar Balik Kelas Ibu Hamil & Kelas Ibu Balita
18 Tempat Sampah Medis/ Non Medis
19 Tempat Cairan Klorin
20 Tempat Cuci Tangan Dengan Air Mengalir
21 Pembatas Ruangan Periksa
22 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan
pelayanan yang diberikan
23 Formulir informed consent
24 Formulir rujukan
25 Kartu Cantik Sehat
26 Media cetak, berupa poster, lembar balik leaflet dan
brosur
27 RUK Program Ibu
28 POA Program Ibu
29 KAK Program dan Kegiatan
30 SOP Program dan Kegiatan
31 Cakupan entrian DDTK ke Aplikasi e EPPGBM
32 Grafik Capaian Program per indikator

II Kesehatan Anak
1 Buku Catatan Kunjungan Bayi
2 Register Kohort Bayi
3 Register Kohort Balita
4 Buku Catatan Kunjungan Anak
5 Register MTBS
6 Formulir Validasi
7 Timbangan Bayi
8 Termometer
 9 Sound Timer / Stop Watch
10 Cm Pengukur LIKA
11 Torniket Anak
12 Formulir MTBS dan MTBM
13 Kartu Konseling Ibu
14 Bagan Dinding MTBS
15 Buku Pedoman DDTK
16 Standar Gizi Mnrt WHO
17 Data Umum Sasaran
18 Rencana kerja
19 Protap – protap
20 Vitamin A
21 Kohort APRAS
22 Formulir DDTK dan Daftra Tilik KPSP
23 Format MTBM / MTBS
24 Buku Bagan MTBS
25 RUK Program Anak
26 POA Program Anak
27 KAK Program dan Kegiatan
28 SOP Program dan Kegiatan
29 Cakupan entrian Ibu Hamil ke Aplikasi e EPPGBM
30 APE DDTK
31 Grafik Capaian Program per indikator

III KB
1 Register K 1 KB
2 Register R 1 KB
3 DIS PUS
4 Data Akseptor Aktif
5 Alat-alat KB
6 Inform Consent
7 Buku rujukan
8 Laporan
9 RUK Program KB
10 POA Program KB
11 KAK Program dan Kegiatan
12 SOP Program dan Kegiatan
13 Grafik capaian perprogram

IV Kesehatan Lansia
1 Register Lansia
2 Buku Hasil Pencatatan
3 Rekap dari Kelompok
4 KMS Lansia
5 Jadwal Pelayanan
6 Jadwal Kunjungan
7 Jadwal Penyuluhan
8 Rencana kerja
 9 Buku Pedoman Pembinaan
10 Petunjuk pengisian KMS
11 Jumlah sasaran
12 RUK Program Lansia
13 POA Program Lansia
14 KAK Program dan Kegiatan
15 SOP Program dan Kegiatan
16 Grafik capaian perprogram
4. PELAKSANAAN KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Pekarangan
a. Tempat Sampah
b. Genangan Air
c. Pohon Peneduh
d. Saluran Air
e. Taman
f. Penerangan Luar
2 Kebersihan Fisik Bangunan
a. Tempat Sampah
b. Lantai Bersih/Tidak Licin
c. Dinding terang/bersih
e. Ventilasi Cukup
f. Sirkulasi Udara Baik
g. Langit langit bersih / tidak bocor
h. Penerangan Cukup
i. Debu
j. Sarana CTPS
3 Kebersihan Toilet Dan Kamar Mandi
a. Bersih, tidak berbau dan kering
b. Sarana CTPS
c. Bebas dari Serangga Pengganggu
d. Genangan air
e. Sirkulasi Udara Baik
4 Penanganan Sampah
a. Pemisahan Sampah Medis dan Non Medis
b. Tempat Sampah bertutup dan dilapisi plastik
c. Sampah Tidak Berserakan
d. Tersedia Penampungan Sementara
5 Ketersediaan Air Bersih
a. Tersedia air bersih Yang Cukup
b.Kualitas Air Bersih Yang memenuhi syarat
c. Sumber Air Bersih .......................................................
6 Edukasi Perilaku Sehat
Memasang Sticker,Poster. Leaflet ttg Kebersihan,
Larangan Merokok, CTPS, Dilarang Meludah dll.
7 Apakah ada data Akses Air Minum masyarakat?
8 Apakah ada data Akses Sanitasi Masyarakat?
9 Kesehatan Kerja dan Olah Raga
a. Apakah Sudah terlaksana Keselamatan Kesehatan
Kerja Dasar di Puskesmas (K3)?
b. Apakah sudah terbentuk Pos UKK?
c. Apakah Sudah terlaksana Peregangan di
Puskesmas?

10 KOMPONEN IPAL
1. Pompa IPAL
a. Aliran Lancar
b. Elektrodan Fungsi
2. Blower Udara
a. Pressure Gauge Normal (2-2,5 bar )
b. Tidak bissing
c. Filter udara bersih
d. Lakher tidak bissing
e. Oli Terisi ¾
3. Panel Kontrol
a. Tegangan 380 V
b. Indikator lamp berfungsi
c. Selector auto-manual
d. Fungsi
e. Timer Berfungsi
4. Difuser
a. Gelembung udara merata
5. Sirkulasi Pump
a. Berfungsi bergantian
6. Bak Pengendap Awal
a. Tidak ada rising sludge
b. pH Normal ( 6-9 )
7. Biofilter Anaerob
a. Warna air tidak hitam
b. Tidak terjadi short circuit
c. Tidak terjadi Dead zone
d. Tumbuh Biofilm pada media
e. pH Normal ( 6-9 )
8. Biofilter Aerob
a. Warna air coklat jernih
III. BIDANG P2P
1. PELAKSANAAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

A DIARE
1 Data Diare
2 Obat program Diare ( Oralit dan Zinc )
3 Peningkatann kasus /KLB Diare
4 Memberikan penyuluhan tentang Diare
5 Layanan Dehidrasi Oral Aktif (LROA)
6 Target dan Indikator Program
7 Rekap Laporan Diare
B RABIES
1 Protap Rabies
2 Buku Saku Rabies
3 Target dan Indikator Program
4 Media penyuluhan Rabies
5 Rekap Laporan Rabies
C P2.TBC
1 Data Penemuan tersangka / Spesimen TBC
2 Data Pengawas Makan Obat (PMO)
3 Permenkes No 67 Tahun 2016
4 Target dan Indikator Program
5 Data penderita TBC
6 Media penyuluhan TBC
D P2.HIV-AIDS
1 Standar Operasional Prosedur (SOP)
2 Permenkes no 21 tahun 2013
3 Permenkes 52 tahun 2017
4 Target dan Indikator Program
5 Juknis TB-HIV 2013
6 Pedoman Konseling Test HIV
7 Poster HIV
8 Leaf leat HIV
9 Arsip Laporan HIV/Buku Pencatatan HIV-AIDS
10 Alur Konseling Test
E P2.Kusta dan Frambusia
1 Standar Operasional Prosedur (SOP)
2 Permenkes no 11 tahun 2019
3 Target dan Indikator Program
4 Kohor Kusta
5 Poster Kusta
6 Leaf leat Kusta
7 Buku Pedoman Frambusia
8 Laporan Program Frambusia
9 Laporan Program Kusta
F P2.ISPA
1 Buku Pedoman ISPA
2 Ada Soun Timer
3 Ada Stempel Klasifikasi Pneumonia
4 Target dan Indikator Program
5 Poster ISPA
6 Leaf leat ISPA
7 Rekap Laporan Program ISPA
G P2.DBD
1 Buku Pedoman DBD
2 Target dan Indikator Program
3 Poster DBD
4 Leaf leat DBD
5 Rekap Laporan Program DBD
H P2.MALARIA
1 Buku Pedoman Malaria
2 Target dan Indikator Program
3 Poster Malaria
4 Leaf leat Malraia
5 Laporan Program Malaria
I P2.Filariasis
1 Buku Pedoman Filariasis
2 Poster Filariasis
3 Leaf leat Filariasis
4 Laporan Program Filariasis
2. PELAKSANAAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR & KESWA

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

A Penurunan Faktor Resiko Penyakit
1 Data Pelayanan hipertensi sesuai standar
2 Data Pelayanan DM sesuai standar
3 Data Skrining PTM Usia 15 keatas
4 Ketersedian Obat PTM

B Pencegahan dan pengendalian Masalah Keswa &

Napaza
1. Data ODGJ Berat yang mendapatkan Layanan
2. Penyalahgunaan Napza yang mendapatkan
pelayanan Rehabilitasi Medis ( Puskesmas IPWL )
3 Data Penderita depresi usia ≥ 15 tahun yang
mendapatkan pelayanan
4. Data Penderita GME pada penduduk ≥ 15 tahunyang
mendaptkan pelayanan
5 Kebutuhan Obat Keswa dan Napza

C Deteksi dini factor resiko

1 Data Nagari/Korong yang memiliki Posbindu PTM
a. Posbindu Ptm Dasar
b. Posbindu Ptm Utama
2 Data Pelayanan PANDU PTM di FKTP

D Pengendalian Kosumsi Rokok

1 Data Sekolah yang menerapkan kebijakan KTR
2 Data Sasaran UBM
3 Data Layanan UBM
4 Form Monitoring KTR

E Penanggulangan Kanker
1 Data Pelaksanann Deteksi Dini kanker servik dan
payudara

F Penanggulangan Ganguan indera Fungsional

1 Data Skrining GIF (40 % dari Jumlah penduduk)

G Kondisi Alat Kesehatan P2PTM dan Keswa

1 Posbindu Kit
2 Cryoterapie
3 Smokelyzer
4 Iva test Kit
5 KIE PTM
III. BIDANG SDK

1. PELAKSANAAN KEGIATAN KEFARMASIAN

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Buku catatan pemakaian obat harian
2 Buku catatan pemakaian obat bulanan
3 Buku registrasi POSR
4 Buku standar pengobatan Puskesmas
5 Data 10 pemakaian obat terbanyak
6 Data 10 penyakit terbanyak
7 Catatan /laporan obat kadaluarsa
8 Laporan LPLPO
9 Laporan POSR
10 Surat Izin Praktek Apoteker/ Tenaga Teknis
Kefarmasian
11 Pencatatan Pemberian Informasi Obat
12 Blanko Insidentil obat
 2. PELAKSANAAN KEGIATAN PKRT ( ALAT KESEHATAN )

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Apakah Ada Petugas pengelola ASPAK di Puskesmas dan di SK
kan ?
2 Apakah Petugas Ruangan di SK kan untuk penaggung jawab
Alkes ?
3 Apakah ada permintaan/Usulan alkes setiap ruangan tiap tahun ?
4 Apakah ada Buku Inventaris Puskesmas ?
5 Apakah Alat dipelihara dengan Baik ?
6 Apakah ada Gudang Alat Kesehatan,Rusak/Baik ?
7 Apakah alat setelah selesai dipakai disimpan dengan baik ?
8 Apakah alat dipergunakan sesuai dengan Fungsinya ?
9 Apakah Alat kesehatan dikalibrasi setiap tahun ?
10 Apakah ada Buku Inventaris tiap ruangan dan Tanda terima
dalam Gedung ?
a. Ruangan Persalinan
b. Ruangan KIA,KB,Imunisasi
c. Ruangan Kesehatan Anak & Imunisasi
d. Pendaftaran dan Rekam Medik
e. Ruangan Tindakan/IGD ( Buku Operan Alat Kes )
f. Ruanagan Kesehatan Ibu & KB
g. Ruangan KB
h. Ruangan Pasca Persalinan
i. Ruanagan Kesehatan Gigi dan Mulut
j. Ruanagan Inap
k. Ruanagan Usila
l. Ruanagan Farmasi/Kamar Obat
m. Ruanagan Apoti
n. Ruangan Laboratorium
o. Ruanagan Promosi Kesehatan
p. Ruangan Khusus TB/HIV
11 PELAYANAN LUAR GEDUNG
a. Puskesmas Keliling
b. IUD KIT
c. UKS KIT
d. KIT BIDAN
e. KIT Posyandu
f. KIT UKGS
g. KIT Sanitarian
h. KIT Sanitarian

3. PELAKSANAAN KEGIATAN SDMK

1. PELAKSANAAN KEGIATAN PENYUSUNAN RENCANA KEBUTUHAN
NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Kelengkapan Data
- DUK
- Bazeeting
- SKP
- Dupak
- Sasaran Program dan Kegiatan
- Profil Kesehatan
- Peraturan Uraian Tugas

2. PELAKSANAAN KEGIATAN PENGINPUTAN SISDMK

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
- SK Terakhir
- KTP
- STR
- SIP
- Ijazah Terakhir
- Sertifikat Pelatihan
- Data ibel dan tubel

3. PELAKSANAAN KEGIATAN PENYUSUNAN ANALISIS JABATAN

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Kelengkapan Data
- DUK
- Bazeeting
- SKP
- Dupak
- Sasaran Program dan Kegiatan
- Profil Kesehatan
- Peraturan Uraian Tugas

4. PENGUSULAN TENAGA NUSANTARA SEHAT

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Kelengkapan Data
- Pemantauan Instrumen Puskesmas
- Data Rencana Kebutuhan
- Data SISDMK
- Tempat Tinggal Peserta
- SK Kriteria Puskesmas
- Jarak Tempuh Pusk dengan Dinkes Propinsi
- Profil Kesehatan
- Usulan Pusk Melalui Aplikasi Nusantara Sehat
- Komitmen Dinas Kesehatan

5. PENGUSULAN TENAGA DOKTER INTERENSHIP

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
- Data Rencana Kebutuhan
- Data SISDMK
- Wahana Puskesmas
- Tempat Tinggal Peserta
- SK Kriteria Puskesmas
- Jarak Tempuh Pusk dengan Rumah Sakit Rujukan
- Profil Kesehatan
- Komitmen Dinas Kesehatan

6. PENELITIAN MAHASISWA

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
- Surat pengantar dari Kampus
- Profil Kesehatan
- Data Pencapaian Program masing masing Subag ,
Seksi, Labkesda, Intalasi Farnasi, Puskesmas dan
Rumah Sakit

7. PKL MAHASISWA
NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Kelengkapan Data
- Surat pengantar dari Kampus
- Profil Kesehatan
- Data Pencapaian Program masing masing Subag ,
Seksi, Labkesda, Intalasi Farmasi, Puskesmas dan
Rumah Sakit
- Persamaan Persepsi dengan Pimpinan wilayah
Praktek

8. KEGIATAN UJI KOMPETENSI PERAWAT DAN PERAWAT GIGI

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
- Surat pengantar dari Unit Kerja
- foto 3x4 ( 4 lembar )
- FC SK Terakhir
- FC Ijazah Terakhir
- FC Transkrip Nilai
- FC KTP
- Data pemohon Uji Kompetensi
- Curiculum Vitae
- Daftar ceklis kelengkapan
- Look Book
- Daftar ceklis kelengkapan
- Look Book
- Dupak semester terakhir

9. KEGIATAN UJI KOMPETENSI INPASSING

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Kelengkapan Data
- Surat pengantar dari Unit Kerja
- Surat pernyataan bersedia di angkat jadi pejabat
fungsional
- Pendidikkan S1 Kesehatan
- foto 3x4 ( 4 lembar )
- FC SK Terakhir
- FC Ijazah Terakhir
- FC Transkrip Nilai
- FC KTP
- FC SK JFU
- Data pemohon Uji Kompetensi
- Curiculum Vitae
- Daftar ceklis kelengkapan
- Look Book

10. IZIN BELAJAR

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
- PNS yang telah memiliki masa kerja paling kurang 5
tahun dari cpns
- Permohonan pribadi yang di ketahui atasan langsung
- Pengantar dari kepala unit kerja
- FC SK Terakhir
- SKP I Tahun terakhir
- FC Ijazah Terakhir
- FC Transkrip Nilai
- Surat Keterangan Akreditasi Kampus
- Surat keterangan tdk menjalani Hukum disiplin
- Surat Pernyataan tidak meninggalkan tugas jabatan
( materai 6000)
- Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
- Surat pernyataan menanggung biaya sendiri
- pendidikkan yang di ambil harus linear / sesuai
dengan bidang tugas
- Surat Keterangan lulus dari Kampus
- Rencana Kebutuhan / peta jabatan
- Surat Keterangan jumlah tenaga yg sedang sekolah

11.TUGAS BELAJAR
No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Kelengkapan Data
- Surat pengantar dari Unit Kerja
- Formasi Rencana Kebutuhan
- Perbub Ibel

12. PENINGKATAN MUTU PENDIDIKKAN

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
- Surat pengantar dari Unit Kerja
- FC SK Terakhir leges
- FC Ijazah dan transkrip nilai leges
- FC Transkrip nilai leges
- FC SK Izin / tubel dari Bupati

13. REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL KLINIK

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
Surat permohonan di tujukan kepada kantor DPMPTP
Foto copi KTP Pemilik dan dokter penanggung jawab
Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab
Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang-
undangan yg berlaku
Surat pernyataan sebagai penanggung jawab hanya disatu
sarana kesehatan saja
Surat pernyataan akan mengirim laporan setiap bulan
kepuskesmas
Surat perjanjian sewa bangunan minimal 5 tahun (apa bila
menyewa bangunan)
Denah lokasi dan Ruangan
Daftar peralatan
Surat kerja sama (MOU) sampah medis padat
Daftar ketenagaan
FC. Dokumen UKL/UPL/SPPL
FC. Ijazah tenaga medis, paramedis dan non medis
FC. surat kepemilikan bangunan dan FC. IMB
Surat pernyataan tidak menggunakan obat sedatif, general
anestesi dan regional anestesi
Surat kerja sama (MOU) Ambulance
Daftra obat yang tersedia
Surat Rekomendasi dari pimpinan puskesmas
FC. SIP Tenaga medis
14. SURAT IZIN PRAKTEK DI FASYANKES PEMERINTAHAN
No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Kelengkapan Data
Surat permohonan di tujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan
Foto copi KTP Pemohon
Surat Pengantar dari kepala puskesmas
Foto copi ijazah
STR. yang dilegalisir asli
Surat berbadan sehat dari dokter
Rekomendasi dari profesi
Pas poto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar dan
berwarna
Foto copi SK. Terakir

15. REKOMENDASI SURAT IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
Surat keputusan Bupati terkait kategori
Profil Puskesmas
Permohonan Surat Izin Operasional
Surat Pernyataan
Struktur Organisasi
Rekening Listrik
NPWP Puskesmas
Distribusi Pegawai
Tupoksi
Surat Izin Kerja
Kartu Inventaris Ruangan
RKA
Instruksi Kerja

16. REKOMENDASI SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

 1 Kelengkapan Data
Surat keputusan Bupati terkait kategori
Profil RSUD
Permohonan Surat Izin Operasional
Surat Pernyataan
Struktur Organisasi
Rekening Listrik
NPWP RSUD
Distribusi Pegawai
Tupoksi
Surat Izin Kerja
Kartu Inventaris Ruangan
RKA
Instruksi Kerja

17. REKOMENDASI SURAT IZIN OPERASIONAL LABKESDA

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
Surat keputusan Bupati terkait kategori
Profil Labkesda
Permohonan Surat Izin Operasional
Surat Pernyataan
Struktur Organisasi
Rekening Listrik
NPWP Labkesda
Distribusi Pegawai
Tupoksi
Surat Izin Kerja
Kartu Inventaris Ruangan
RKA
Instruksi Kerja

18. REKOMENDASI SURAT IZIN OPERASIONAL INSTALASI FARMASI

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

 1 Kelengkapan Data
Surat keputusan Bupati terkait kategori
Profil Instalasi Farmasi
Permohonan Surat Izin Operasional
Surat Pernyataan
Struktur Organisasi
Rekening Listrik
NPWP Instalasi Farmasi
Distribusi Pegawai
Tupoksi
Surat Izin Kerja
Kartu Inventaris Ruangan
RKA
Instruksi Kerja

19. REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK MANDIRI DOKTER UMUM , GIGI DAN SPESIALIS

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
Surat permohonan di tujukan kepada kantor DPMPTP
Foto copi KTP Pemohon
Surat Rekomendasi dari kepala puskesmas
Foto copi ijazah dan pas poto 3x4 sebanyak 4 lembar
STR. yang dilegalisir asli
Surat berbadan sehat dari dokter
Rekomendasi dari profesi
Denah lokasi dan MOU Sampah medis
Daftar peralatan
Daftar obat dan tarif pelayanan
Daftar ketenagaan
Surat pernyataan tidak menggunakan obat sedatif
Surat pernyataan akan mengirim laporan bulanan ke
puskesmas
Foto copi surat kepemilikan bangunan
Surat pernyataan bersedia mengikuti peraturan
perundang - undangan materai 6000

20. REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK MANDIRI BIDAN

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
 1 Kelengkapan Data
Surat permohonan di tujukan kepada kantor DPMPTP
Foto copi KTP Pemohon
Surat Rekomendasi dari kepala puskesmas
Foto copi ijazah dan pas poto 3x4 sebanyak 4 lembar
STR. yang dilegalisir asli
Surat berbadan sehat dari dokter
Rekomendasi dari profesi
Denah lokasi dan MOU Sampah medis
Daftar peralatan
Daftar obat dan tarif pelayanan
Daftar ketenagaan
Surat pernyataan tidak menggunakan obat sedatif
Surat pernyataan akan mengirim laporan bulanan ke
puskesmas
Foto copi surat kepemilikan bangunan
Surat pernyataan bersedia mengikuti peraturan
perundang - undangan materai 6000
Laporan Visitasi
Daftar tilik dari IBI

21. REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK MANDIRI PERAWAT DAN PERAWAT GIGI

No. INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data
Surat permohonan di tujukan kepada kantor DPMPTP
Foto copi KTP Pemohon
Surat Rekomendasi dari kepala puskesmas
Foto copi ijazah dan pas poto 3x4 sebanyak 4 lembar
STR. yang dilegalisir asli
Surat berbadan sehat dari dokter
Rekomendasi dari profesi
Denah lokasi dan MOU Sampah medis
Daftar peralatan
Daftar obat dan tarif pelayanan
Daftar ketenagaan
Surat pernyataan tidak menggunakan obat sedatif
Surat pernyataan akan mengirim laporan bulanan ke
puskesmas
Foto copi surat kepemilikan bangunan

V. BIDANG YANKES

1. YANKESTRAD
No ADA/
INDIKATOR TIDAK KETERANGAN
. JMLH
1 UKBM
c. TOGA yang dibina
- Data RT yang mempunyai TOGA
- Data TOGA percontohan
d. BATRA (Pengobatan Tradisional) yang dibina