KOP SURAT KAMPUS

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Fakultas :
4. Jurusan/Prog. Studi :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa :
7. Semester :
8. Pekerjaan Orang Tua :
9. Alamat Orang Tua :

Dengan ini saya bersedia menerima Beasiswa Bank Indonesia (BI) dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia mentaati segala ketentuan yang berlaku bagi penerima beasiswa :
a. Melengkapi persyaratan yang ditetapkan pada pedoman umum pemberi beasiswa.
b. Tidak sedang menerima beasiswa lain.
c. Aktif dalam mengembangkan komunitas Generasi Baru Indonesia (GenBI) dan aktif dalam
kegiatan Bank Indonesia
2. Bersedia diberhentikan apabila :
a. Tidak memenuhi persyaratan yang di tetapkan pada pedoman umum pemberi beasiswa.
b. Telah menyelesaikan studi pada jenjang pendidikan yang di tempuh
c. Cuti atau berstatus tidak aktif sebagai mahasiswa
d. Mengundurkan diri sebagai sebagai penerima beasiswa.
e. Meninggal dunia.
f. Melakukan tindakan-tindakan yang bertentangan dengan perguruan tinggi.

Mengetahui: , 2022
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-

Nama Nama
NIP. NIM