PT.

2-03B BERITA ACARA PERTEMUAN PEMBENTUKAN SATLAK PAMSIMAS

Pada hari ini............................. tanggal ......................................... di Desa...................... telah

dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Satuan Pelaksana (Satlak) untuk melaksanakan
program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa
…………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang
dan dipimpin oleh Koordinator KKM …………………….....

Susunan Satlak Pamsimas terdiri dari dari:

Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS : ……………………………

Telp……………
Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : ……………………………
(Lk) Telp……………
Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara :
(Pr) …………………………….Telp……………

Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan : ……………………………

Sanitasi (Lk) Telp……………
Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan : ……………………………
Sanitasi (Pr) Telp……………

Koordinator Unit Kerja Teknis Kegiatan : ……………………………Telp…………..

Perubahan Perilaku Sanitasi (Lk)
Anggota Unit Kerja Teknis Kegiatan Perubahan : ……………………………Telp…………..
Perilaku Sanitasi (Pr)

Unit Pengaduan Masyarakat : …………………………….Telp…………..

Susunan keanggotaan Satlak telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan
mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Kepala Desa

Dwi H/Suhendi/Joko S ………………………… …………………………