Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Ma

No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima)
Puskesmas bedasarkan pada tahunan
analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada

Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua)
tahun yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada

bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK
pelaksanaan kegiatan yang akan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun
dengan memperhatikan visi misi
dan tata nilai Puskesmas
4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen
permasalahan LP,rencana tindak
lanjut (corrective action) , beserta
tindak lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen
kegiatan, permasalahan LP,
corrective action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang
(12 Indikator Keluarga 1. KB dari 30%
Sehat) 2. Persalinan di faskes
3. Bayi dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang

5. Penderita TB, hipertensi dan

gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan
masalah yang dihadapi masyarakat
serta potensi yang dimiliki
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil identifikasi
dianalisis untuk menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta
aktif untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada

masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu,
Keluarga dan Kelompok.

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK
tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan
serta Audit Internal), serta uraian tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun

10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada

dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen
keselamatan pasien lengkap dengan rencana
sumber dana dan sumber daya, program mutu
jadwal audit internal,kerangka dan
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien
11. Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi, Tidak
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan melakukan
risiko di Puskesms proses
manajemen
risiko dan tidak
ada dokumen
register risiko

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media

Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan,
mencatat pengaduan (dari Kotak data ada,
saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap
melakukan analisa, membuat dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut,
dan evaluasi tindak lanjut
dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data

Masyarakat dan Survei yang dilakukan untuk mengetahui
Kepuasan Pasien kepuasan masyarakat/pasien
terhadap kegiatan/pelayanan yang
telah dilakukan Puskesmas

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan

sepanjang tahun, meliputi audit audit internal
input, proses (PDCA) dan output
pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan
laporan audit internal
 15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM,
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan
meninjau kinerja sistem manajemen rencana
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan
Puskesmas untuk memastikan kegiatan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan
mutu dan sistem pelayanan, mutu
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan mutu

16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan Tidak ada data

dan informasi informasi tentang : capaian program dan pelaporan
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data
Updating data Aplikasi dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA
Sarana, Prasarana dan yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan
Alat Kesehatan (ASPAK) minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum
diupdate dan
divalidasi Dinkes
Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data
dan alkes (SPA) di masing-masing
ruangan dan kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
 3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
prasarana dan
tidak dilakukan
pemeliharaan

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada

dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dan tidak
pelaksanaan kalibrasi. dilakukan
kalibrasi

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada

pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non medis jadwal
medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan
dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan
pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data
disertai bukti

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data

laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

 1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada
Tenaga (Renbut) SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen
kompetensinya berdasarkan beban
kerja

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK

(tanggung jawab dan Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan
wewenang ) serta uraian dan tugas integrasi jabatan uraian tugas
tugas integrasi karyawan

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data

dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis p
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/
pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat (PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada

Pelayanan Kefarmasian dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana
(adanya pallet, rak obat, lemari prasarana
obat, lemari narkotika psikotropika,
lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi data/dokumen
(pencatatan kartu stok/sistem
informasi data stok obat, laporan
narkotika/psikotropika, LPLPO,
laporan ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan (Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan gema cermat)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
 Lampiran 7

ja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, .....
misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas
tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, .....
misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
masyarakat dan , ada pengesahan
kinerja kepala Puskesmas

dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai .....

sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
penentuan jadwal LS dalam jadwal
penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang .....
memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang .....

memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin
lengkap

Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....

>30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
hasil survei analisis data dan
dilakukan intervensi
lanjut`
Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
ada rekapan hasil analisis dan jenis
SMD, tidak ada kegiatan yang
analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
kegiatan yang dari hasil SMD.
dibutuhkan
masyarakat

Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal .....

minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
setahun, ada hasil hasil pembahasan
pembahasan untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, ada
masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan

Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan .....
ada uraian tugas dan dan uraian tugas, uraian tugas serta
evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
uraian tugas pelaksanaan uraian uraian tugas
tugas

Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana .....

pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
pelaksanaan dan mutu dan bukti daya serta bukti
evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan
Melakukan identifikasi Melakukan Melakukan identifikasi .....
risiko, tidak ada upaya identifikasi risiko, risiko, ada upaya
pencegahan dan ada upaya pencegahan dan
penanganan risiko, pencegahan dan penanganan risiko, ada
tidak ada dokumen penanganan risiko, dokumen register risiko
register risiko ada dokumen lengkap
register risiko
tidak lengkap

Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, .....
lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada .

Data tidak Data Data ada, analisa .....

lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
evaluasi serta lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
publikasi belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
ada

Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen .....

lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan
dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi
Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali .....
setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkata
(perbaikan/peningkata lanjut n mutu), tindak lanjut
n mutu),belum ada (perbaikan/peningk dan evaluasi
tindak lanjut dan atan mutu), tindak
evaluasi lanjut dan belum
dilakukan evaluasi

Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan .....

data75% dan pelaporan, benar

.....

Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif .....

SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 SPA >60 % dan
kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota diupdate dan Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes
Kab/Kota

Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data .....
rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
dan evaluasi evaluasi
Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi .....

dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan kalibrasi
kalibrasi dilakukan Ada bukti pelaksanaan.
kalibrasiTidak ada
bukti pelaksanaan.

Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....

pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.

.....

Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan .....

lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut, belum ada rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, .....

lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada

.....
 Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, .....
dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
nakes dari 9 nakes hasil < 7 jenis nakes (termasuk
sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat)
bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung .....

Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian
tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh
75% karyawan karyawan

Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa .....

tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada

.....

agen dan bahan habis pakai)

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada .....
dokumentasi
pelaksanaan SOP.
Dokumen
pelaksanaan :
(perencanaan (RKO),
permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP),
penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu
stok), distribusi(LPLPO
unit/SBBK), pencatatan
dan pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item
obat dan 5 item vaksin,
laporan narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi
klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep
(skrining resep),
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat ( lembar
pemberian informasi
obat), konseling( form
konseling), evaluasi
Ada sarana prasarana, Ada sarana penggunaan obat
Ada sarana prasarana, .....
tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan,
penggunaan sesuai
SOP (kondisi terawat,
bersih)
Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip .....
tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan
Monitoring evaluasi, analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
tidak terarsip dengan tindak lanjut dan dan evaluasi
baik, rencana tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada

.....
.....
.....
 Lampiran 8
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Target Tahun 2021 Total % Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Sasaran (dalam satuan Penyebab
(dalam %) Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program sasaran) Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi

Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang 72% Institusi

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 40% Ponpes

memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% Ponpes
Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama 75% Posyandu
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76% Ponkesdes/
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97.7% Desa
 2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa
PURI (Purnama Mandiri )

3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100% Jenis UKBM
Tingkat Perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 40% SAB
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana
Air Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 88% SAB

Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 64% SAB

Air Minum (SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 67% TPM

Makanan (TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat 50% TPM
kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah

2. Rumah yang memenuhi syarat 76% Rumah

kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

 1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU

2. TTU Prioritas yang memenuhi 65% TTU

syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi 10% orang
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang
yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK

Akses terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 82% Desa/kel
ODF
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10% Jamban
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil
(K1)
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100% ibu hamil
(K4) - SPM
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang

kesehatan (KF)
5 Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK)
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi
pertama (KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi
0 - 28 hari (KN lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

 1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% balita
59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 83% anak
sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang

Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang
komplikasi
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang

6 KB pasca persalinan 60% orang

7 CPW dilayanan kespro catin 62% orang

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A 87% balita
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada 81% bumil
ibu hamil
3 Pemberian Tablet Tambah 52% orang
Darah pada Remaja Putri
 2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian makanan tambahan 85% Balita
bagi balita gizi kurang

2 Pemberian makanan tambahan 80% Ibu Hamil

pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 100% Balita

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di 12 dokumen ( 100 Balita

Puskesmas (sesuai buku %) (Dokumen)
pedoman asuhan gizi tahun
2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 70% balita
badanya ( D/S)
2. Balita ditimbang yang naik 82% balita
berat badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan 21,1% Balita
sangat pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Bayi
mendapat ASI Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat 58% Bayi
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

6 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis 14.5% Ibu Hamil

(KEK)
7 Rumah Tangga mengkonsumsi 84% RT
garam beryodium

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi penggunaan oralit pada 100% Balita
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang

Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Penemuan penderita Pneumonia 65% Balita
balita

2.1.5.3.Kusta
 1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari 80% orang
Kusta baru
2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% orang

3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 95% orang

tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang telah lebih dari 95% orang
mendapat sosialisasi kusta
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Kasus TBC yang ditemukan dan orang
diobati >81%

2. Persentase Pelayanan orang 100% orang

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan >90% orang
kasus TBC
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang

HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
3. PE kasus DBD 100% orang

2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang 100% orang
dilakukan pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang 100% orang
diobati sesuai pengobatan
standar
3. Penderita positif Malaria yang di 100% orang
follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% orang
HPR
 2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% orang
HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang

2. UCI desa 100% orang

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang
( usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 95% orang
SD
5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang
kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang
kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang

49 th)
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 85% orang
th)
9. Pemantauan suhu, VVM, serta 100%
Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok 100%
vaksin sesuai dengan jumlah
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan
KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan

2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan

4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5. Laporan W2 (mingguan) yang >80% laporan
tepat waktu
6. Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan
(mingguan)
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% 0
Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

 1 Sekolah yang ada di wilayah 65% sekolah
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk < 9% orang
usia 10- 18 tahun

3 Puskesmas dan jejaringnya 50% orang

/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang

Produktif
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang
usia ≥ 15 tahun

6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang

dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2020 : membandingkan % target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 9
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Ketercapaian Analisa Akar
Target Tahun 2021 %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Total Sasaran Sasaran (dalam satuan Sub Target Penyebab
(dalam %) Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Program sasaran) Variabel Tahun n Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah

2. Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang

kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan Keluarga

3. Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga

dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan
kesehatan

4. Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan Kelompok

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pelayanan Kesehatan Orang Orang
Dengan Gangguan Jiwa. 100%
(ODGJ) Berat. dari Target SPM

2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 3% orang

Depresi dari estimasi

3 Pelayanan Kesehatan 2% orang

Gangguan Mental Emosional dari estimasi
(GME)
4 Temuan Kasus Pemasungan orang
10%
pada Orang Dengan
dari estimasi
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat.
 5 Penurunan Jumlah Kasus orang
Pasung 15,03 %
dari kasus yang ada

6 Kunjungan Pasien ODGJ 40% Kunjungan

Pasien
dari kasus yang ada
7 Penanganan Kasus Melalui 25% kunjungan
Rujukan ke Rumah Sakit (Batas Maksimal petugas
Umum / RSJ. rujukan) dari kasus
yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut

2. Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional yang 15% orang
memiliki STPT
2. Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa
yang terbentuk
3. Panti Sehat berkelompok yang 15% panti sehat
berijin
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad
Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat)

5. Pembinaan Penyehat 50% orang

Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga yang 35% Kelompok
dibina

2. Pengukuran Kebugaran Calon 80% orang

Jamaah Haji
 3. Puskemas menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Olahraga internal 50%

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini ganguan 40% orang
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Pra usia lanjut (45 - 59
tahun)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1 Puskesmas menyelenggarakan 25% Puskesmas
K3 Puskesmas (internal)

 2 Puskesmas menyelenggarakan 30% kantor

pembinaan K3 perkantoran

3. Promotif dan preventif yang 35% kelompok

dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1. Edukasi dan Pemberdayaan 25% orang/desa/
masyarakat tentang obat pada kelurahan
Gerakan masyarakat cerdas
menggunakan obat
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata

> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
 3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
3 Target tahun 2020 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2020 : membandingkan % target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 (dalam Sasaran (dalam satuan Sub
sasaran Sasaran Riil Variabel Program
Program %) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤2% kasus
Kasus Non Spesialistik (RRNS)

3. Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang

Terkendali (RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Diabetes Mellitus
(Standar Pelayanan
Minimal ke 9)
6. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas
medik
7. Rasio gigi tetap yang >1 gigi
ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut

8. Bumil yang mendapat 100% bumil

pelayanan kesehatan gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent
 2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang 80% item obat
tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat
terhadap 45 item obat
indikator
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % resep
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% resep
penatalaksanaan kasus diare
non spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada ≤1% resep
Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
7. Penggunaan Obat Rasional 68% resep
(POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis
laboratorium dengan standar

2. Ketepatan waktu tunggu 100% menit

penyerahan hasil pelayanan
laboratorium

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% pemeriksaan

baku mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan Hemoglobin 100% orang

pada ibu hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% Bed
 Lampiran 11

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target Tahun Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Variabel Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian
No 2021 (dalam Sasaran Penyebab Tindak
Program sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n
%) Variabel Program Masalah Lanjut
sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥80 % orang
2.5.3 Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang
2.5.4 berdasarkan 5R
Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat
diwaspadai pelabelan obat high alert, LASA
dan kedaluwarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan double check pada 100% orang
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang
(screening) pasien dengan risiko jatuh
7 Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden 100% orang

2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah
infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% Box
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%