PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

PERPUSTAKAAN UMUM DAERAH DAHA SELATAN
Jl. Inpres Desa Tumbukan Banyu Kecamatan Daha Selatan Kode POS 71252

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PERPUSTAKAAN

I. DATA PRIBADI
1. JENIS IDENTITAS : KTP / SIM / Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa / KIA
2. NOMOR IDENTITAS :
3. NAMA LENGKAP :
4. TEMPAT LAHIR :
5. TANGGAL LAHIR :
6. ALAMAT :
7. PROVINSI :
8. KABUPATEN/KOTA :
9. KECAMATAN :
10. DESA/KELURAHAN :
11. RT / RW :
12. NOMOR HP :
13. JENIS KELAMIN :
14. PENDIDIKAN TERAKHIR :
15. PEKERJAAN :
16. NAMA IBU KANDUNG :
II. DATA PEKERJAAN / PERGURUAN TINGGI / SEKOLAH
1. NAMA INSTITUSI :
2. ALAMAT INSTITUSI :
3. TELEPON INSTITUSI :
III. PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
1. NAMA :
2. ALAMAT :
3. NOMOR TELEPON / HP :
4. STATUS HUBUNGAN :
Dengan ini menyatakan bahwa semua data yang saya isi di atas adalah benar dan bersedia
mematuhi semua peraturan yang berlaku di Perpustakaan Umum Daerah Daha Selatan.

NOMOR ANGGOTA Daha Selatan,

……………………………………….
(Diisi oleh petugas) (Nama lengkap dan tanda tangan)