BORANG INTERNSHIP RSAD

SEPTEMBER

Tanggal 27 :

Tn.A; 80th; 162cm; 47kg

Keluhan utama : nyeri ulu hati

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak kemarin, nyeri dirasakan terus menerus.
Keluhan mual (+), muntah (+) 4 kali sejak tadi pagi, berupa makanan yang dimakan. Pusing (+),
lemas (+), dada berdebar-debar (-). Demam batuk dan pilek sebelumnya disangkal. Mencret (-),
mulas (+), nyeri perut melilit disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit
lainnya disangkal.

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

TTV :

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 kali permenit

Respirasi : 20 kali permenit

Suhu : 36,9 C

SpO2 : 98% tanpa nasal kanul

K/L : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU(+) normal, soepel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepatomegali (-), splenomegali

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, CRT<2 detik , edema -/-/-/-

Dx : Dispepsia + sindrom geriatri

Terapi :

Oksigen nasal canul 2lpm

Injeksi ketorolac 1x1 ampul

Injeksi ranitidine 1x1 ampul

EKG : NSR

Rawat inap (Konsul dr.Sp.PD) :

Infus RL 20 tpm

Injeksi gitas 3x1 ampul

Injeksi omeprazole 2x1 ampul

Injeksi cefoperazone 2x1 ampul

Injeksi ondancetron 3x1 ampul

Tanggal 29 :

Ny.A; 50th; 155cm; 60kg

Keluhan utama : pusing berputar

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit,
pusing dirasakan semakin memberat terutama saat berdiri atau berubah posisi dari berbaring ke
duduk. Mual (+), muntah (+)2 kali, berupa makanan yang dimakan. Riwayat demam sebelumnya
disangkal, batuk (-), pilek (-), mencret (-). Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada.

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

TTV :

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 80 kali permenit

Respirasi : 20 kali permenit

Suhu : 36,9 C

SpO2 : 98% tanpa nasal kanul

K/L : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU(+) normal, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, CRT<2 detik , edema -/-/-/-

Dx : BPPV

Terapi :

Injeksi dypenhidramin 1x2 ampul

Injeksi ranitidine 1x1 ampul

Mertigo tablet 2x1

Tanggal 28 :

1. Tn.L; 45th; 164cm; 55kg

Keluhan utama : nyeri perut bawah

Pasien dating dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 4 hari yang lalu, nyeri dirasakan
terus menerus. Nyeri BAK (+) terutama saat akan mulai kencing, frekuensi (+), urgensi (+),
nokturia (+). Mual (+), muntah (-), riwayat demam sebelumnya tidak ada, batuk (-), pilek (-).
Pasien memiliki riwayat ekspulsi batu sebelumnya, DM (-), HT (-).
Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

TTV :

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 78 kali permenit

Respirasi : 20 kali permenit

Suhu : 36,5 C

SpO2 : 98% tanpa nasal kanul

K/L : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU(+) normal, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, CRT<2 detik , edema -/-/-/-

Pemeriksaan penunjang : Urin lengkap (15/lapang pandang)

Dx : ISK

Terapi :

Injeksi ketorolac 1x1 ampul

Injeksi ranitidine 1x1 ampul

Ciprofloxacin tablet 2x1

Natrium diclofenak tablet 50mg 2x1

Ranitidine tablet 1x1

Tanggal 28 :

2. Ny.A; 55th; 155cm; 60kg

Keluhan utama : pusing berputar

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak siang ini, keluhan dirasakan semakin
memberat jika pasien berdiri dan merubah posisi dari berbaring ke posisi duduk. Selain itu
pasien juga mengeluh mual, muntah 4 kali berupa makanan yang dimakan. Riwayat demam
sebelumnya disangkal, pilek tidan ada, batuk tidak ada, mencret tidak ada. Pasien mengatakan
memiliki riwayat vertigo sejak lama. Riwayat penyakit lainnya disangkal.

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

TTV :

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 88 kali permenit

Respirasi : 20 kali permenit

Suhu : 36,9 C

K/L : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU(+) normal, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, CRT<2 detik , edema -/-/-/-

Dx : BPPV

Terapi :

Injeksi dypenhidramin 1x2 ampul

Injeksi ranitidine 1x1 ampul

Mertigo tablet 2x1

Tanggal 30 :

Ny.P; 25 th; 160 cm; 55kg

Keluhan utama = nyeri berkemih

Riwayat Penyakit Sekarang = Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan terus menerus. Keluar darah segar (-), keluhan mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-).
BAB dalam batas normal. Riwayat demam sebelumnya (-), batuk (-), pilek (-), frekuensi (+), urgensi (+),
nokturia (+).

Riwayat Penyakit Dahulu = Riwayat HT (-), riwayat penyakit jantung (-),riwayat DM (-), riwayat asma (-),

Riwayat Pengobatan = paracetamol tablet 500mg 1x1

Riwayat Alergi = Disangkal

Pemeriksaan Fisik

KU = sedang

Kesadaran = E4V5M6

TD = 110/80 mmHg

N = 80x/m

T = 36,5 C

RR = 20x/m

K/L : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU(+) normal, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan
suprapubik (+)

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, CRT<2 detik , edema -/-/-/-

Pemeriksaan penunjang : UL (leukosit 18/lbp), eritrosit (+), silinder (-), asam urat (-)

Diagnosa = ISK

Tatalaksana

- Injeksi ketorolac 1x1 ampul

- Injeksi ranitidin 1x1 ampul
- Cefixime 100mg 2x1 tablet
- Ibuprofen tablet 3x400mg

Tanggal 30 :

Tn.C; 58 th; 168 cm; 62kg

Keluhan utama = nyeri bahu kanan

Riwayat Penyakit Sekarang = Pasien datang dengan keluhan nyeri bahu kanan, post kecelakaan lalu
lintas 2 hari yang lalu. Bahu sulit digerakkan. Keluhan mual (-), muntah (-). Riwayat demam sebelumnya
(-), batuk (-), pilek (-), lemas (+), pusing (-).

Riwayat Penyakit Dahulu = Riwayat HT (-), riwayat penyakit jantung (-),riwayat DM (-), riwayat asma (-),

Riwayat Pengobatan = Tidak ada

Riwayat Alergi = Disangkal

Pemeriksaan Fisik

KU = sedang

Kesadaran = E4V5M6

TD = 110/70 mmHg

N = 80x/m

T = 36,3 C

RR = 20x/m

K/L : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU(+) normal, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, CRT<2 detik , edema -/-/-/-

Status lokalis : region shoulder dextra : oedema (+), hiperemis (+), jejas (+), krepitasi (+), nyeri tekan (+),
rom terbatas (+)

Diagnosa = Closed Fraktur Clavicula 1/3 medial dextra

Tatalaksana

- Konsul dokter Sp.Orto

- Rontgen shoulder dextra : Closed Fraktur Clavicula 1/3 medial dextra
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 1x1 ampul
- Injeksi ranitidin 1x1 ampul
- Pro OK

Tanggal 30 :

Tn.S; 48 th; 165 cm; 55kg

Keluhan utama = nyeri lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang = Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut kiri, post kecelakaan lalu lintas 7
hari yang lalu. Kaki kiri sulit digerakkan. Keluhan mual (-), muntah (-). Riwayat demam sebelumnya (-),
batuk (-), pilek (-), lemas (+), pusing (-). Riwayat urut 4 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu = Riwayat HT (-), riwayat penyakit jantung (-),riwayat DM (-), riwayat asma (-),

Riwayat Pengobatan = Tidak ada

Riwayat Alergi = Disangkal

Pemeriksaan Fisik

KU = sedang

Kesadaran = E4V5M6

TD = 130/90 mmHg

N = 88x/m
T = 36,6 C

RR = 20x/m

K/L : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)

Thoraks : Simetris +/+, retraksi -/-

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU(+) normal, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali

Ekstremitas : Akral hangat +/+/+/+, CRT<2 detik , edema -/-/-/-

Status lokalis : region patella sinistra : oedema (+), hiperemis (+), jejas (+), krepitasi (+), nyeri tekan (+),
rom terbatas (+)

Diagnosa = Closed Fraktur comminutif patella sinistra

Tatalaksana

- Rontgen patella : Closed Fraktur comminutif patella sinistra Konsul dokter Sp.Orto
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi ketorolac 1x1 ampul
- Injeksi ranitidin 1x1 ampul
- Pro OK