SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PERKULIAHAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Pekerjaan :
Nomor Telpon/HP :

Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari mahasiswa/i :

Nama :
NIM :
Semester / Kelas :
Program Studi :
Alamat :

Nomor Telpon/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti Proses
Belajar Mengajar Tatap Muka Langsung (offline) pada semester genap T.A.
2021/2022 di kampus STMIK Palangkaraya
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas
untuk mentaati Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh
pihak kampus STMIK Palangkaraya
3. Bersedia mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti
pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak melakukan aktivitas lain
diluar kegiatan belajar mengajar yang ditetapkan kampus STMIK Palangkaraya
4. Tidak berkeberatan apabila dikemudian hari mahasiswa/i yang namanya tersebut di
atas menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan oleh kampus STMIK Palangkaraya
5. Tidak akan menuntut pihak kampus apabila dikemudian hari ditemukan Klaster
Covid-19 di Kampus akibat terselenggaranya proses belajar mengajar tatap muka
langsung (offline) STMIK Palangkaraya

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Nama Kota, ............. Maret 2022

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali,

MATERAI
6.000

……………………………………….
 PENGISIAN BISA DILAKUKAN DENGAN DIKETIK
ATAUPUN TULIS TANGAN

 KEMUDIAN DI TEMPELI MATERAI Rp. 6.000 DAN

DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI

 SETELAH SELESAI DI FOTO ATAU DISCAN

 SIMPAN DALAM FORMAT PDF ATAU GAMBAR

DENGAN NAMA FILE ADALAH NIM ATAU NAMA
MASING-MASING

 TERAKHIR KIRIMKAN FILE HASIL FOTO ATAU

SCAN TADI KE EMAIL : samani.plk@gmail.com