Actualización
Fibromialgia
Esteban González Lópeza, Juan Carlos Sánchez Ruiza, Beatriz Navarro Vidala y Patricia González Ríosb
a
Centro de Salud Universitario Villanueva de la Cañada. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.
b
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. España.
La fibromialgia es un cuadro doloroso
crónico de causa desconocida. Es frecuente
en mujeres en edades medias de la vida.
Genera muchas consultas y consumo
elevado de medicamentos y pruebas. Una
actitud empática por parte del médico, el uso
juicioso de medicamentos, ejercicio y apoyo
psicológico puede mejorar el cuadro.
Puntos clave
• La fibromialgia es un problema frecuente en las
consultas de atención primaria.
• Es una entidad de causa desconocida en la que
confluyen aspectos clínicos y emocionales.
• Se asocian cuadros depresivos, alteraciones del
sueño, colon irritable y cefaleas. Genera dolor,
malestar y sufrimiento.
• Es necesaria una actuación integral que
considere no sólo los aspectos clínicos sino
también los psicosociales, sin olvidar los agentes
estresantes ambientales.
• Para el diagnóstico no son imprescindibles
exploraciones complementarias muy sofisticadas
que tenderían a perpetuar una actuación
únicamente clínica que podría incluso empeorar
el problema.
• El diagnóstico requiere un gran índice de
sospecha, la negatividad de las exploraciones
complementarias y la evocación del dolor
mediante la presión digital en determinadas
zonas anatómicas.
• El uso juicioso de analgésicos, antidepresivos y
terapia física, junto con una actuación empática
del médico realizando una consulta centrada
en el malestar del paciente, podrían mejorar los
síntomas.
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La fibromialgia (FM) es un síndrome doloroso crónico que se
caracteriza por la ausencia de un sustrato biológico o bioquími-
co de anormalidad, junto con la presencia de dolor en una serie
de puntos anatómicos1. Se asocia con frecuencia a otros proble-
mas como depresión, cefaleas, insomnio y colon irritable2.
Tiene una prevalencia estimada del 2-5% en la población ge-
neral adulta española, y representa una prevalencia estimada
del 5-8% en las consultas de medicina de familia. Es más fre-
cuente en mujeres en edades medias de la vida. La FM sería
la causa más frecuente de dolor osteomuscular generalizado
y crónico.
Se trata de una entidad frustrante para médicos y sobre todo
para pacientes. Para los enfermos representa una limitación
importante en su calidad de vida por las molestias que les pro-
duce. Para los médicos también representa una entidad frus-
trante debido a las dificultades que les plantea su diagnóstico
y reconocimiento, a la asociación con otras comorbilidades, un
gran número psiquiátricas, y a la falta de eficacia reconocida
de muchos de los tratamientos propuestos. Se ha propuesto
la utilización de muchos tratamientos farmacológicos3 (anal-
gésicos, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], opiáceos,
antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recapta-
ción de serotonina [ISRS], capsaicina, antagonistas de recepto-
res de 5 hidroxitriptamina, anticonvulsionantes, hormona del
crecimiento y melatonina, entre otros) y no farmacológicos4-6
(ejercicio, terapia cognitiva conductual, medicina alternativa,
acupuntura, taichi, yoga, masajes, ozonoterapia).
Asimismo, un escaso reconocimiento de la entidad, su singu-
laridad y de actuación por parte del médico provoca un elevado
consumo de recursos asistenciales en forma de consultas, ex-
ploraciones complementarias injustificadas y fármacos, que to-
davía provocarían más angustia y sufrimiento para el paciente
e incomodidad para el médico que no encuentra ningún patrón
biológico, clínico, radiológico o analítico alterado. La actuación
de los médicos oscila desde centrarse únicamente en la orga-
nicidad del problema hasta la negación absoluta del mismo,
considerando que es una mera somatización. Hay evidencias
escasas acerca de las lesiones que presentan estos pacientes,
sugiriéndose diferentes posibilidades como hiperexcitabilidad
espinal o del tronco cerebral y percepción alterada del dolor.
Probablemente el menor índice de fracasos a la hora de en-
frentarse a este problema se derive de contemplar al pacien-
te como una persona con un cuadro doloroso que menoscaba
seriamente su funcionalidad que a una persona portadora de
un dolor sin más y a la que hay que diagnosticar la causa de
dicho malestar. La aproximación clásica basada en el paradig-
ma biológico-clínico fracasa en muchas enfermedades como la
FM donde es estrictamente necesario un planteamiento que
contemple, además de lo biológico y clínico, lo psicológico y
lo social.
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Tabla I. Criterios diagnósticos de la fibromialgia
(ACR 1990)
Presencia de los 2 criterios siguientes:
1. Historia de dolor crónico generalizado de más de 3 meses de duración
que afecte, como mínimo, a 3 de los 4 cuadrantes del cuerpo (hemicuerpos
derecho e izquierdo y por encima y debajo de la cintura). Además, debe
existir dolor en el esqueleto axial (columna cervical, dorsal, lumbar y pared
torácica anterior)
2. Dolor a la presión en 11 de los 18 puntos elegidos
más el diagnóstico, como rigidez matutina que mejora a lo largo
del día, sensación subjetiva de hinchazón en articulaciones y
parestesias sin hallazgos neurológicos acompañantes.
Se pueden asociar otros síntomas como dificultad de con-
centración, cefaleas de todo tipo, mareos, ansiedad o depre-
sión. A veces el cuadro de FM se desencadena a partir de un
traumatismo físico, en caso de lesión cervical, o por situacio-
nes como estrés emocional, abuso físico o psíquico, cirugía
o enfermedades. Puede haber en el paciente antecedentes
familiares de FM.

Tabla II. Localización de los “puntos gatillo”

para el diagnóstico de la fibromialgia
Inserción del músculo suboccipital
Punto medio del borde superior del trapecio
Punto medio de la espina escapular
Cuadrante superoexterno de la nalga
Posterior a trocánter
Cara anterior de los espacios intertransversos C5-C7
Unión costocondral segunda costilla
Distalmente 2 cm del epicóndilo
Almohadilla de grasa medial próxima a línea articular cara interna de rodilla
Fuente: Camps L, Faixedas M, Foguet Q, Gelado MJ, Girona MR, Riera G,
et al. Guía Diagnostica i terapéutica de la fibromialgia. Girona: Generalitat de
Catalunya, Departamento de Salut, Regió Sanitaria de Girona; 2002. Adaptada
de Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL,
et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification
of Fibromyalgia. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas referidos por el paciente incluyen dolor en di-
ferentes localizaciones, cansancio y dificultad para dormir.
Además pueden aparecer otros síntomas que dificultan todavía
Diagnóstico
Las primeras dificultades se derivan del diagnóstico. Clásica-
mente se describen los criterios diagnósticos del American
College or Rheumatology a partir de la exploración física te-
niéndose que demostrar la presencia de dolor provocado en 11
de 18 puntos “gatillo” localizados en ciertos puntos anatómicos
al menos de 3 meses de evolución, tanto por encima como por
debajo de la cintura y al menos en 2 cuadrantes contralatera-
les del cuerpo (tablas I y II). Estos criterios tienen una sen-
sibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1%. La presión
necesaria para provocar dolor ha de ser la misma con la que se
hace palidecer el lecho capilar del dedo pulgar de la mano del
explorador (fig. 1). Se recomienda utilizar puntos de control
como la zona central de frente y antebrazo. No se ha demostra-
do correlación entre el número de puntos gatillo y la gravedad
de la enfermedad.
La aproximación clínica, diagnóstica y terapéutica tal vez no
tenga que seguir necesariamente el planteamiento clásico habi-
tual (clínica-exploración física-exploraciones complementarias,
diagnóstico y tratamiento). Un conocimiento del paciente en sus
esferas biopsicosocial junto con una somera exploración física
y la realización de las mínimas exploraciones complementarias
puede ser suficiente en un intento de todavía no cronificar más

Figura 1. Localización de los puntos gatillo para el diagnóstico de la fibromialgia.

Occipital
Cervical
Trapecio
2.ª costilla articulación
condrocostal

Supraespinoso
Epicóndilo

Glúteo

Trocánter mayor

Rodilla

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el problema de la FM. La FM no es un diagnóstico de exclusión al Tabla III. Cuestionario de impacto de la fibromialgia

tratarse de una entidad perfectamente diferenciada.
Para su diagnóstico el médico ha de estar atento a mujeres Rodee con un círculo el número que mejor describa cómo se encontró
en la edad media de la vida que acuden a la consulta, tras po- durante la última semana. Si no tiene costumbre de realizar alguna
siblemente haber pasado por la de otros médicos y que refiere actividad, tache la pregunta.

dolor crónico (“doctor, me duele todo”).

Siempre La mayoría En Nunca
La exploración física ha de incluir la provocación del dolor de las veces ocasiones
en los diferentes “puntos gatillo”, así como la exploración de
1. ¿Ha sido usted capaz de?:
articulaciones periféricas y esqueleto axial, buscando deformi- A. ¿Hacer la compra? 0 1 2 3
dades o signos de inflamación. B. ¿Hacer la colada con 0 1 2 3
Las exploraciones complementarias que se deben realizar lavadora?
dependerán de las posibles alteraciones encontradas. En teo- C. ¿Preparar la comida? 0 1 2 3
ría, al ser el diagnóstico de la FM meramente clínico, no habría D. ¿Lavar a mano los platos 0 1 2 3
por qué realizar ninguna exploración complementaria. El patrón y los cacharros de cocina?

imperante de una medicina muy tecnificada desgraciadamente E. ¿Pasar la fregona, la mopa 0 1 2 3

o la aspiradora?
obligará a que el médico realice una serie de analíticas y radiolo-
F. ¿Hacer las camas? 0 1 2 3
gía en un intento de descartar entidades a sabiendas de su más
G. ¿Caminar varias manzanas? 0 1 2 3
que segura normalidad y también en un intento de demostrar al
H. ¿Visitar a amigos o parientes? 0 1 2 3
paciente la normalidad de lo “biológico”. Parecería así razona-
I. ¿Subir escaleras? 0 1 2 3
ble una analítica básica que incluyera hemograma, bioquímica,
J. ¿Utilizar transporte público?
hormona tiroestimulante, factor reumatoide y anticuerpos an-
tinucleares (asumiendo una interpretación correcta de dichos 2. ¿Cuántos días de la semana se sintió bien?
parámetros y la posibilidad nada desdeñable de falsos positivos o 0 1 2 3 4 5 6 7
la concurrencia de otro proceso distinto con la FM). 3. ¿Cuántos días de la semana dejó de hacer su trabajo habitual, incluido el
Asimismo, dada la coexistencia con otras entidades puede doméstico, por causa de la fibromialgia?
ser necesaria la realización de estudios polisomnográficos (por 0 1 2 3 4 5 6 7
la alteración en el sueño) y digestivos (por la asociación con
En las siguientes preguntas, ponga una cruz en el punto de la línea que
síndrome de intestino irritable). Se ha descrito además asocia- mejor indique cómo se sintió en general durante la última semana:
ción de la FM con síndrome de piernas inquietas, dolor torácico
4. En su trabajo habitual, incluido el doméstico, ¿hasta qué punto el dolor y
no cardíaco, disfunción de la articulación temporomandibular, otros síntomas de la fibromialgia dificultaron su capacidad para trabajar?
fenómeno de Raynaud y síndrome seco.
Sin dificultad Con dificultad

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Diagnóstico diferencial 5. ¿Cómo ha sido de fuerte el dolor?

Sin dolor Con dolor

Incluye una serie de procesos como: síndromes miofasciales,
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
síndrome de fatiga crónica, polimialgia reumática, hipotiroidis-
mo y mialgias secundarias a la ingesta de estatinas. 6. ¿Cómo se ha encontrado de cansada?
El síndrome miofascial se caracteriza por dolor en grupos muscu-
Nada cansada Muy cansada
lares concretos del esqueleto axial. El síndrome de fatiga crónica se
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
caracteriza por dolor, cansancio, fiebre de bajo grado y linfadenopa-
tía en ausencia de causa infecciosa o inflamatoria que lo justifique. 7. ¿Cómo se ha sentido al levantarse por las mañanas?

Descansada Muy cansada

Actitud ante una posible fibromialgia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. ¿Cómo se ha notado de rígida o agarrotada?

Tras la sospecha clínica inicial confirmada con la normalidad Nada rígida Muy rígida
de los parámetros biológicos, bioquímicos y radiológicos, y las
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
exploraciones físicas adecuadas, el médico ha de explicar cla-
ramente a la paciente que se trata de un dolor crónico de causa 9. ¿Cómo se ha notado de nerviosa, tensa o angustiada?
desconocida, que tiene diferentes tratamientos, por lo general Nada nerviosa Muy nerviosa
muchos de eficacia no probada, que no es de causa maligna ni
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
degenerativa y que en su causa, mantenimiento o agravamien-
to pueden influir mucho los aspectos psíquicos. No ha de ser 10. ¿Cómo se ha sentido de deprimida o triste?
estrictamente imprescindible nombrar o etiquetar el cuadro Nada deprimida Muy deprimida
como FM, aunque algunos pacientes necesitan esa “etiqueta”.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Además, el médico ha de analizar en el paciente la presencia de
comorbilidad psiquiátrica como depresión y ansiedad. Fuente: Rivera J, González T. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: A Validated
Los mejores resultados, dada la cronicidad del problema, se Spanish Version to Assess the Health Status in Women with Fibromyalgia. Clin
Exp Rheumatol. 2004;22:554-60. En: Nuevo modelo de atención a la fibromialgia
obtienen con aproximaciones integrales que usen racionalmen- y al síndrome de fatiga crónica Cataluña 2006. Generalitat de Catalunya.
te tratamientos farmacológicos, no farmacológicos, ejercicio, Barcelona: Departament de Salut, Direcció General de Planificació i Avaluació;
tratamiento cognitivo-conductual y, sobre todo, apoyo y com- 2006.

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Tabla IV. Recomendaciones de la EULAR para la actuación ante la fibromialgia

Recomendación Nivel de evidencia Fuerza de la recomendación

Aspectos generales
Una comprensión correcta de la fibromialgia requiere valoración integral del dolor, de la funcionalidad y de IV D
los aspectos psicosociales. La fibromialgia ha de ser reconocida como una entidad compleja y heterogénea
donde hay un procesamiento anormal del dolor y otros síntomas secundarios
Un tratamiento óptimo requiere una aproximación multidisciplinaria combinando tratamientos farmacológicos IV D
y no farmacológicos de acuerdo con la intensidad del dolor, funcionalidad y considerando la depresión,
el cansancio y las alteraciones del sueño, de acuerdo con el paciente
Tratamiento farmacológico
Se recomienda el uso de tramadol para el tratamiento del dolor Ib A
Los analgésicos simples como paracetamol y otros opiáceos débiles también pueden considerarse en el IV D
tratamiento. No están recomendados ni los corticoides ni los opiáceos potentes
Los antidepresivos como amitriptilina, fluoxetina, duloxetina, milnacipram, moclobemida y pirlindol reducen Ib A
el dolor y mejoran la funcionalidad, por lo que son recomendables
El tropisetrón, pramipexol y pregabalina reducen el dolor y se recomiendan en el tratamiento Ib A
Tratamiento no farmacológico
El baño con agua caliente en piscina con o sin ejercicio es efectivo IV D
Los programas de ejercicio adaptados al paciente incluyendo ejercicio aeróbico, pueden ser IIb C
beneficiosos para algunos pacientes
El tratamiento cognitivo-conductual puede ser beneficioso en algunos pacientes IV D
Otras terapias como relajación, rehabilitación, fisioterapia y apoyo psicológico pueden ser utilizadas IIb C
dependiendo de las necesidades de cada paciente en concreto

Tomada de EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis. 2008;67:536-41.

prensión por parte de los profesionales encargados de la aten-
ción del paciente.
Al igual que en los trastornos por somatización, en la FM se
ha de utilizar la estrategia de “reatribución de síntomas”. Esta
técnica de entrevista clínica accesible por parte del médico de
familia y que no requiere una mayor formación adicional consiste
en ampliar la lista de posibilidades del paciente como causantes
de la enfermedad, estimulándole a que identifique la presencia
de situaciones estresantes o desencadenantes del síntoma o ma-
lestar. Por lo general las crisis de dolor se producen desencade-
nadas por un factor estresante y el paciente ha de identificar la
relación entre ese estresante y el cuadro de dolor. Otros plantea-
mientos pueden ser focalizarse exclusivamente en el malestar del
paciente y en su dolor, y obviar causas, diagnóstico y otras expli-
caciones en un intento de centrarse más en el paciente que en la
enfermedad. Este planteamiento o enfoque “directivo”, donde el
médico utiliza su “autoridad” puede ser necesario en algún tipo
de pacientes, en los que es difícil la reatribución de síntomas
debido a su sistema de creencias, con un nivel cultural que le
impida identificar síntomas con situaciones desencadenantes o
en pacientes que tengan una gran confianza en su médico.
El médico ha de ser claro, tajante, firme y asertivo a la hora de
indicar la realización de exploraciones complementarias evitan-
do caer en una espiral de repeticiones sucesivas de las mismas
pruebas que en nada aclaran el diagnóstico pero que generan
malestar, sufrimiento, incertidumbre y expectativas no reales.
Asimismo se ha de establecer con el paciente un programa de
consultas concertadas con la periodicidad que se estime opor-
tuno en las que el paciente pueda verbalizar sus sentimientos,
síntomas, la relación de éstos con situaciones desencadenantes
y conocer el resultado y evolución de las diferentes interven-
ciones propuestas. Lo más importante ha de ser centrarse en
el padecimiento de la persona, mostrar una actitud empática,
reconocer su sufrimiento y no negar la enfermedad a pesar de
la normalidad de las exploraciones complementarias.
Dado el gran impacto que produce la FM en la vida de la per-
sona es importante documentar mediante cuestionarios como
el Fybromialgia Impact Questionnaire7 (tabla III) el estado del
paciente, el progreso ante diferentes medidas terapéuticas y
la valoración de funcionalidad. Se trata de un cuestionario va-
lidado autoadministrado que se compone de 10 ítems y puede
ser completado en 10 minutos. Está graduado de 0 a 100, y 100
puntos es el peor escenario posible.
Tratamiento farmacológico
Se han utilizado con diferentes resultados los antidepresivos ya
que mejorarían el dolor, la calidad de sueño y el bienestar de
los pacientes. La medicación más utilizada ha sido la amitrip-
tilina a dosis nocturna de 25-50 mg. También se han utilizado
los ISRS como paroxetina en dosis de 80 mg/día y los nuevos
antidepresivos como duloxetina. Se ha sugerido que si no se
ha demostrado mejoría con amitriptilina en dosis nocturna se
podría asociar fluoxetina en dosis matutina.
Asimismo ciclobenzaprina y benzodiacepinas como el clona-
zepam se pueden usar para tratar espasmos musculares. Oca-
sionalmente se requerirá el uso racional de analgésicos que han
de estar titulados en un intento de alcanzar mejoría con escasa
presencia de efectos secundarios. Asimismo hay estudios que
sugieren una mejoría de dolor, cansancio y sueño no eficaz con
el uso de pregabalina en dosis de 450 mg/día.
Tratamiento no farmacológico
Es necesario insistir con el paciente que ha de realizar ejercicio dia-
rio aeróbico en un intento de mejorar los síntomas y de mantener la
funcionalidad. El entrenamiento físico mejoraría los síntomas.
El tratamiento cognitivo-conductual consiste en ayudar a los
pacientes a que comprendan el efecto que los pensamientos, las
creencias y las expectativas de la vida tienen sobre sus síntomas.

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 Actualización Fibromialgia
E. González López, J.C. Sánchez Ruiz, B. Navarro Vidal y P. González Ríos
Probablemente se requiera un tratamiento multidisciplinario
que incluya el tratamiento farmacológico, el psicológico y el fí-
sico sin olvidar las terapias alternativas (quiropraxia, yoga, tai-
chi, magnetoterapia), ya que, aunque en estudios controlados
no se ha comprobado su efectividad, hay indicios que sugieren
mejoría del dolor tras acupuntura. Aproximadamente el 50%
de los pacientes con FM ha utilizado algún tratamiento alterna-
tivo como acupuntura, yoga y taichi o masajes, entre otros.
Otras medidas convenientes para mejorar el patrón de sueño
es evitar el estrés mental y el ruido a la hora de acostarse y la
ingesta de café y bebidas alcohólicas.
Recomendaciones basadas en la mejor evidencia
Como sucede en otras entidades de presentación frecuente en
las que se desconoce la etiología y la fisiopatología se han utiliza-
do muchas estrategias terapéuticas y diferentes aproximaciones.
El análisis de los estudios realizados muestra problemas metodo-
lógicos y diseños inadecuados y requiere más investigación, ha-
bida cuenta de la prevalencia de la enfermedad y las diferentes
aproximaciones diagnósticas y terapéuticas utilizadas.
En un intento de sistematizar lo publicado se adjuntan las
recomendaciones de la Liga Europea contra las enfermedades
reumáticas8 (EULAR) (tabla IV). J
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