I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Ka. …….

Nama
NIP.

II. Tiba di :
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di :
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di :
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal :
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala..
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Nama
NIP

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan dan kealpaannya.