TATA NASKAH Dikonversi Dikonversi

PEDOMAN
TATA NASKAH
PUSKESMAS DASUK
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. RAYA DASUK KECAMATAN DASUK
E-mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
Kode Pos 69454
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas Dasuk.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan
di Puskesmas Dasuk.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Dasuk untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan
bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya.
Untuk memudahkan Puskesmas Dasuk dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun PEDOMAN TATA NASKAH PEUSKESMAS.
I. VISI, MISI, MOTTO DAN TATA NILAI PUSKESMAS DASUK
1) VISI
Visi merupakan gambaran arah pembangunan atau kondisi masa depan
yang ingin dicapai dalam kurun waktu 5 (lima) tahun yang akan datang. Visi
Puskesmas Dasuk adalah sebagai berikut :
“Mewujudkan Masyarakat Mandiri Untuk Hidup Sehat Di Wilayah

Kecamatan Dasuk”
2) Misi
Puskesmas Dasuk merupakan bentuk uraian upaya yang akan dilakukan.
Dalam perencanaan misi ini penting untuk memberikan kerangka dalam
mencapai tujuan dan sasaran yang akan dicapai. Misi Puskesmas Dasuk
sebagai berikut :
1
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Dasuk.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Dasuk.
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan
terjangkau bagi masyarakat.
4. Menggalang dan meningkatkan kemitraan dengan lintas sektor dalam
melaksanakan upaya kesehatan.
5. Meningkatkan kinerja dan profesionalisme petugas dalam
memberikan pelayanan.
3) MOTTO
“ Melayani dengan cepat, tepat dan setulus hati “
4) TATA NILAI
1) P EDULI
2) K OMITMEN
3) M ENGHORMATI DAN MENGHARGAI
4) D ISIPLIN
5) A MANAH
6) S OPAN DAN SANTUN
7) U LET
8) K ERJA TIM
2
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1) Maksud
Pedoman Tata Naskah PuskesmasDasuk ini dimaksudkan sebagai acuan
dan landasan dalam pengelolaan tata naskah di lingkungan Puskesmas
Dasuk, sehingga lebih berdaya guna dan berhasil guna, seragam, serta
terpadu untuk melakukan standarisasi dokumen terkait Akreditasi.
2) Tujuan
Pedoman Tata Naskah Puskesmas bertujuan:
a) Tersedianya pedoman bagi seluruh pegawai Puskesmas Dasuk
dalam menyusun dokumen standart Akreditasi
b) Tersedianya pedoman bagi Penanggung jawab Program di
Puskesmas Dasuk dalam menyusun dokumen standart Akreditasi
c) Tersedianya pedoman bagi Pelaksana Program di Puskesmas
Dasukdalam menyusun dokumen standart Akreditasi.
C. Sasaran
a) Seluruh Pegawai Pusekesmas Dasuk
b) Penanggung jawab Program
c) Pelaksana Program
D. Dasar Hukum
1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
2) Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
3) Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.
4) Peraturan Bupati Sumenep Nomor 51 Tahun 2018 Tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas Fungsi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Daerah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
5) Peraturan Bupati Sumenep Nomor : 47 Tahun 2012 Tentang Tata
Kearsipan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep
3
BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS DASUK DASUK
A. Jenis – jenis Dokumen meliputi

1) Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Regulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar
akreditasi.
2) Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Penunjang Manajemen Puskesmas
1) Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2) Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3) Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4
4) Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakandi Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh klinik pratama dan praktik
dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
a) Rencana strategis/rencana lima tahunan,
b) Rencana tahunan,
c) Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
d) Pedoman/panduan mutu,
e) Standar operasional prosedur (SOP),
5
f) Panduan-panduan teknis,
g) Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
6
BAB III
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Dasuk.
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku yaitu Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep dapat disusun
sebagai berikut:
1) Kertas : ukuran Folio/HVS, Jenis huruf arial, Ukuran huruf 12, Spasi 1, 5,
Batas kertas, Batas kanan 2 cm, Batas kiri 3 cm, Batas atas 2 cm, Batas
bawah 2cm
2) KOP Surat Puskesmas Dasuk : didalam kop surat terdiri dari kop kabupaten
dan dibawahnya kop puskesmas dasuk.
3) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Dasuk
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang menggu-
nakan huruf Kapital Arial 12 bolt.
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
4) Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
7
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
Menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
5) Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( :
);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
6) Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu:
Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
7) Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,

b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
8
8) Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesma ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Dasuk, dituliskan nama tanpa gelar.
9) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
9
Contoh : Bentuk Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan
Dasuk E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK
Kode Pos : 69454
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK

KABUPATEN SUMENEP
NOMOR …... / /….. / ..…. / ……..
TENTANG
………………………………………………………...........
………………………………………………………...........
KEPALA PUSKESMAS DASUK
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………..………………………

…………………………………………………………………..……….…;
b. bahwa ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………...…;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………………….....

……………………………………………………………………………...;
2. Peraturan Pemerintah ……………………………………………..........;
……………………………………………………………………….........;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK ..........................................

KESATU : ……………………………………… …… ………………………....………...…;
KEDUA : ...............................................................................................................................................;
KETIGA : .......................................................................................................................... ;
KEEMPAT : .......................................................................................................................... ;
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
KEPALA PUSKESMAS................
NAMA JELAS
10
LAMPIRAN I
Nomor : …... /........./….. / ..…. / ..............
Tanggal : ........, ............., ................
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN

PUSKESMAS DASUK
NO NAMA TANGGUNG JAWAB

1 JUHANA Koordinator Kebersihan
2 TOLAK ANI Kebersihan area dalam dan luar gedung
3 HAMDI Kebersihan area dalam dan luar gedung Ranap
...................................dst.
Adapun uraian tugas dan tanggung jawab koordinator kebersihan adalah :
1. Membuat matrik jadwal kegiatan

2. Membuat ceklist
3. Pemantauan kebersihan ruangan dan mengisi ceklist monitoring
4. Membuat rencana tindak lanjut hasil monitoring
5. Pengarsipan laporan
Adapun uraian tugas dan tanggung jawab petugas kebersihan adalah :
1. Menyusun program kerja pemeliharaan kebersihan

2. Memelihara kebersihan lingkungan Puskesmas baik didalam maupun diluar
gedung
Kepala Puskesmas Dasuk
NAMA JELAS
11
Contoh : Bentuk Perubahan Surat Keputusan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
E-Mail : pkm.dasuk@gmail.com
DASUK Kode Pos : 69454

KABUPATEN SUMENEP
NOMOR …... / /….. / ..…. / ……..
TENTANG
PERUBAHAN……………………………………………
……...........
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS DASUK,

Me a bahwa……………………………………………..
nimbang : . ……………......................................................…….…;
b bahwa……………………………………………..
. ……………......................................................…….…;
c dan seterusnya;
.
Me 1 Undang-
ngingat : . undang…………………...........................................;
2 Peraturan
. Pemerintah…………………………………............;
3 dan seterusnya;
.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPALA PUSKESMAS

DASUK ......................................................
KESATU : ......................................................................................................................
.......;
KEDUA : .....................................................................................................................
........;
KETIGA : Menetapkan pada saat surat keputusan ini berlaku, surat Keputusan Kepala
Puskesmas Dasuk Nomor : …./…../..../……/……./ tentang …………………..
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
KEPALA PUSKESMAS................
NAMA JELAS
12
LAMPIRAN I
Nomor : …... /........./….. /..…. /......
Tanggal : ........, ............., ............
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN PUSKESMAS DASUK
NO NAMA TANGGUNG JAWAB

1 JUHANA Koordinator Kebersihan
2 TOLAK ANI Kebersihan area dalam dan luar gedung
3 HAMDI Kebersihan area dalam dan luar gedung Ranap
...................................dst.
Adapun uraian tugas dan tanggung jawab koordinator kebersihan adalah :
1. Membuat matrik jadwal kegiatan

2. Membuat ceklist
3. Pemantauan kebersihan ruangan dan mengisi ceklist monitoring
4. Membuat rencana tindak lanjut hasil monitoring
5. Pengarsipan laporan
Adapun uraian tugas dan tanggung jawab petugas kebersihan adalah :
1. Menyusun program kerja pemeliharaan kebersihan

2. Memelihara kebersihan lingkungan Puskesmas baik didalam maupun diluar
gedung
Kepala Puskesmas Dasuk
NAMA JELAS
13
BAB IV
PENYUSUNAN SURAT
A. TATA KELOLA SURAT

I. CARA PENGKODEAN SURAT
1. 440/
.....................
/435.102.118/2017
Keterangan :
~ 440 : Kode surat umum ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
~ Digit kedua untuk Kode Surat Keluar atau Surat Masuk
~ 435 : Kode Kabupaten Sumenep
~ 102 : Kode Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
~ 118 : Kode Puskesmas Dasuk
~ 2017: Kode Tahun
2. 442/ ....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 442 : Kode surat untuk Obat-obatan
~ 2017: Kode Tahun
3. 443/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 443 : Kode surat untuk Penyakit menular
~ 2017: Kode Tahun
4. 444/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 444 : Kode surat untuk Gizi dan Bidan
~ 2017: Kode Tahun
5. 445/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 445 : Kode surat untuk Perawat
~ 2017: Kode Tahun
6. 800/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 800 : Kode surat untuk Kepegawaian
14
15
~ 2017: Kode Tahun
7. 822/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 443 : Kode surat untuk kenaikan Gaji Berkala
~ 2017: Kode Tahun
8. 823/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 823 : Kode surat untuk Kenaikan Pangkat
~ 2017: Kode Tahun
9. 826/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 826 : Kode surat untuk Penunjukan Surat Tugas
~ 2017: Kode Tahun
10. 851/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 851 : Kode surat untuk Surat Cuti Tahunan
~ 2017: Kode Tahun
11. 853/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 853 : Kode surat untuk Surat Cuti Sakit
~ 2017: Kode Tahun
12. 854/....../ 435.102.118/2017
Keterangan :
~ 854 : Kode surat untuk Surat Cuti Hamil
~ 2017: Kode Tahun
16
B. SURAT MASUK DAN SURAT KELUAR
1. SURAT MASUK
Surat masuk merupakan surat-surat yang diterima oleh suatu Puskesmas Dasuk
yang berasal dari seseorang atau dari suatu organisasi/Instansi.
1. Fungsi Surat Masuk
Fungsi utama surat masuk ini adalah sebagai sarana komunikasi antara
Puskesmas Dasuk dengan pihak lainnya. Berikut ini adalah beberapa fungsi
dan tujuan surat masuk:
1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai wakil dari penulis
3. Sebagai alat bukti historis
4. Sebagai pedoman pelaksanaan kerja
5. Sebagai alat pengingat
6. Sebagai alat bukti tertulis
2. Manfaat Mengelola Surat Masuk
Mengelola surat masuk dan surat keluar dengan baik dapat membantu
meningkatkan kinerja suatu perusahaan karena distribusi surat tepat sasaran.
Berikut ini adalah beberapa manfaat yang didapatkan jika menangani surat
masuk dengan baik:
a. Surat masuk dan surat keluar akan tercatat dengan baik.
b. Prosedur penanganan surat jelas dan dapat dijalankan dengan baik.
c. Surat masuk akan disimpan dan dikelola dengan baik sehingga mudah
ditemukan ketika diperlukan.
d. Seringkali ada surat masuk yang sifatnya rahasia. Dengan penanganan
surat yang baik maka kerahasiaan akan tetap terjaga.
Penanganan surat masuk sistem buku agenda
3. Penanganan surat Masuk
Penanganan surat Masuk adalah kegiatan pemprosesan surat yang
dimulai dengan penerimaan surat masuk, kemudian penyelesaiananya
sampai surat tersebut disimpan.
Secara umum prosedur penaganan surat masuk sistem buku agenda
adalah sebagai berikut :
1. Penerimaan surat masuk
Prosedur penerimaan surat masuk adalah sebagai berikut:
1) Mengumpulkan dan menghitung jumlah surat yang masuk
2) Meneliti ketetapan alamat si pengirim.
3) Mendatangani bukti pengiriman sebagai tanda bahwa surat telah
diterima.
2. Penyortiraran surat
17
Penyortiran surat adalah kegiatan memisah-misahkan surat untuk
pengolahan lebih lanjut. Kegiatan pemisahan surat di sebut juga
penyensoran atau pemeliharaan. Penyortiran ini di lakukan oleh petugas
penerima surat di loket penerimaan surat masuk.
Prosedur penyortiran surat masuk adalah sebagai berikut :
1) Memisah-misahkan surat untuk pimpinan, seksertaris, karyawan
dan surat lainnya.
2) Mengolongkan surat dinas kedalam surat dinas rutin, surat dinas
penting,dan surat rahasia.
3) Memisahkan surat-surat yang di butuhkan penanganan khusus
,seperti surat tercatat/terdaftar,kilat,rahasia,pribadi dan wesel pos.
Selain itu ,mencatatnya pada buku penerimaan sendiri agar dapat
di terima oleh orang yang menerimanya.
3. Pencatatan surat masuk
Dilakukan untuk memberi keyakinan akan ketetapan pencatatan bagian
petugas tata usaha. Pencatatan surat masuk dapat dilakukan dengan
menggunakan buku catatan harian atau agenda atau kartu tertentu. Buku
agenda berfungsi untuk mencatat surat, sedangkan kartu dalam
pencatatan surat terdiri atas:
1) Kartu kendali untuk pencatatan surat rutin biasa.
2) Lembar pengantar untuk surat rutin biasa.
3) Lembar pengantar untuk surat rahasia.
Setelah surat di stempel (cap) serta di periksa ketetapan jenis
,langkah-langkah berikutnya adalah melakukan
pencatatan. Petugas pencatatan bertugas sebagai berikut:
a) Membuka amplop,membaca, dan meneliti isi surat agar pimipinan
dapat cepat menangkap inti maksud dari surat dengan cara
mengaris bawahi kata-kata /kalimat yang di anggap penting.
b) Bemberi catatan penting yang harus ditanda tangani pimpinan atau
unit yang dituju.
c) Memberikan lampiran-lampirannya.
d) Membutuhkan cap/stempel, yang merupakan stempel agenda
pada ruang yang kosong di bagian atas/bawah halaman pertama
pada surat.
4. Mengagendakan surat masuk
Mengagendakan surat masuk adalah kegiatan mencatat surat
masuk kedalam buku agenda ( buku harian ). Setiap surat masuk di catat
dan di beri nomor agenda surat oleh agendaris.
18
Contoh : Bentuk Surat Masuk

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Cipto No. 33 Telp. (0328) 664977-662610 Fax 662210
Email ............. website...........
SUMENEP Kode Pos 69417
Sumenep,…...................20..
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. …… …… ……….. ………
Sifat : ……….. di
Lampiran : …………… …………………………..
Perihal : ……. ……….. ……..
…….. …… ……… …..
………………..…………….………….…………...............
…………… ………… …………………….……………..……………
…………. ………… ……….. ……. ………..……….
………………..……………..…………..…………..............
…………… ………… …………………….……………..……………
…………. ………… ……….. ……. ………..………….
………………..……………..…………..…………..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
19
2. SURAT KELUAR
Surat keluar adalah surat-surat yang dikeluarkan/dibuat olehPuskesmas
Dasuk untuk dikirimkan kepada pihak lain, baik perseorangan maupun
kelompok/Instansi lain.
Surat keluar dapat disebabkan tiga faktor antara lain sebagai berikut.
a. Surat keluar merupakan jawaban dari adanya surat masuk yang diterima.
b. Surat keluar merupakan kebutuhan, misalnya kantor ingin mengundang
rapat, maka dibuat surat undangan rapat.
c. Surat keluar memberikan informasi, misalnya surat pemberitahuan, surat
edaran.
1) Penanganan surat keluar
a) Pembuatan Konsep
Konsep surat sering disebut sebagai draft. pembuatan konsep
dibuat dengan balk, disusun secara lengkap sesuai dengan aturan
pembuatan surat, dengan bagian-bagiar surat dibuat lengkap, termasuk
juga bentuk suratnya..
b) Persetujuan Konsep
Jika konsep surat dibuat oleh konseptor atau bawahan, maka
konsep tersebut harus mendapatkan persetujuan dari pimpinan
Puskesmas. Tujuannya adalah memeriksa apakah konsep surat tersebut
sudah sesuai atau perlu diperbaiki atau dikoreksi.
c) Penandatanganan Surat
Setelah surat sudah selesai diketik dengan rapi, maka pejabat
yang berwenang atau bertanggungjawab terhadap surat tersebut dan
membubuhkan tanda tangan di atas nama terang.
d) Pemberian Cap Dinas
Surat yang telah ditandatangani oleh penanggungjawab,
selanjutnya diberi cap dinas/stempel sebagai tanda syahnya surat. Surat
yang tidak ada cap dinas/stempel akan diragukan keabsahannya.
Pemberian cap dinas dibubuhkan di sebelah kiri tanda tangan dengan
menyinggung sedikit dari tanda tangan tersebut.
e) Pencatatan Surat
Konsep surat yang sudah mendapatkan persetujuan dari pimpinan,
selanjutnya dicatat ke dalam buku agenda surat keluar untuk diregistrasi
atau didaftarkan. Hal ini bertujuan untuk mendapatkan nomor surat dari
agendaris sesuai dengan aturan pemberian nomor surat yang berlaku di
Puskesmas Dasuk.
20
f) Melipat Surat
Surat yang asli dikirim ke alamat yang dituju dengan dilipat secara
rapi menggunakan aturan melipat surat. Serrientara itu, tembusannya
atau lembar ke-2 disimpan sebagai arsip, tanpa dilipat, karena akan
disimpan dalam map/folder di laci filling cabinet. Untuk surat yang
nantinya akan dimasukkan ke dalam sampul berukuran besar, tidak perlu
dilipat. Melipat surat harus juga memperhatikan ukuran sampul yang akan
digunakan.
g) Penyampulan Surat
Surat yang telah dilipat rapi selanjutnya dimasukkan ke dalam
sampul yang telah disediakan dan direkatkan dengan lem secara rapi.
Catatan:
1) Setiap satu surat harus dibuat minimal dua lembar, satu untuk
alamat yang dituju, dan lembar kedua untuk arsip.
2) Apabila alamat/orang dituju jumlahnya banyak. Misalnya: surat
edaran, maka surat cukup dibuat satu lembar saja, setelah di
tandatangani kemudian diperbanyak dengan mesin pengganda,
misalnya mesin fotokopi atau risograph, yang asli untuk arsip,
salinannya untuk alamat yang dituju.
21
Contoh : Bentuk Surat Keluar

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
Dasuk,…...................20..
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. …… …… ……….. ……… ………
Lampiran : …………… …………………………..
Perihal : ……. ……….. ……..
…….. …… ……… …..
………………..…………….………….…………...............
…………… ………… …………………….……………..……………
…………. ………… ……….. ……. ………..……….
………………..……………..…………..…………..............
…………… ………… …………………….……………..……………
…………. ………… ……….. ……. ………..………….
………………..……………..…………..…………..............
NAMA JELAS
NIP.
22
3. LEMBAR DISPOSISI.
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Kepala Lembar Disposisi ;
b) Isi Lembar Disposisi ;
c) Bagian akhir Lembar Disposisi.
2) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Tulisan “Lembar Disposisi” ;
b) Surat dari ;
c) Tanggal Surat;
d) Nomor Surat ;
e) Perihal ;
f) Diterima tanggal ;
g) Nomor Agenda ;
h) Diteruskan kepada.
3) Isi Lembar Disposisi terdiri atas :
a) Tulisan “Isi Disposisi” ditempatkan ditengah lebar lembar naskah ;
b) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
1) Lembar Disposisi ditandatangani atau paraf oleh :
a) Bupati / Wakil Bupati, dst
b) Pimpinan Perangkat Daerah dst
2) Lembar Disposisi yang diparaf oleh Bupati / Wakil Bupati sebagaimana
dimaksud pada huruf a nomor 1, dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Jabatan (Bupati) ;
3) Lembar Disposisi yang diparaf oleh pejabat sebagaimana dimaksud
pada huruf b nomor 1, dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
tanpa lambang ;
4) Lembar Disposisi sebagai alat Komunikasi tertulis sebagai informasi
yang perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari
suatu unit kerja pengolah.
d. Bentuk NASKAH DINAS LEMBAR DISPOSISI sebagai berikut :
23
Contoh : Bentuk Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Tanggal Surat: Nomor Agenda :
Nomor Surat: Sifat :

‫ ٱ‬Sangat Segera ‫ ٱ‬Segera
‫ ٱ‬Rahasia ‫ ٱ‬Biasa
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
‫……………… ……… ٱ‬. ‫ ٱ‬Tanggapan dan Saran

‫……………… ……… ٱ‬. ‫ ٱ‬Proses lebih lanjut
‫……………… ……… ٱ‬. ‫ ٱ‬Koordinasi/Konfirmasi
Dst ……………………………………….. ‫………………………………………… ٱ‬..
ISI DISPOSISI
Paraf, Tanggal, Bulan dan Tahun
24
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
LEMBAR DISPOSISI KEPALA PUSKESMAS KEC. DASUK
Surat Dari : Tanggal di Terima :

Tanggal : 1. Kasubag TU :
No. Surat :
Perihal :
Diteruskan Disposisi
Pengelola Program Pedomani
1 KIA Tindak lanjut

2 KB Siapkan
3 IMUNISASI Pelajari
4 UKS Agar Hadir
5 JIWA Agar Diwakili
6 LANSIA Selesaikan
7 GIZI Pertimbangkan
8 MTBS Sarankan
9 SURVEILANS Laporan Hasilnya
10 PHN Untuk Diketahui
11 DIARE Untuk Diproses
12 ISPA File yang baik
13 TB. PARU Kompulir/Evaluasi
14 KUSTA Sampaikan kepada ybs
15 LABORATORIUM Agar diikuti perkembangannya
16 P2 MALARIA Untuk menjadi perhatian
17 DBD Perhatikan Batas Waktu
18 PROMKES Agar menghadap saya
19 POLI GIGI Koordinasikan
20 GFK Umumkan
21 JKN
22 BOK
23 DAU
24 KAPUS / KTU
25 NARKOBA
26 dst
Klasifikasi : Kepala Puskesmas Dasuk

Amat Segera
Segera
Biasa
NAMA JELAS
NIP.
25
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal
1. Surat Bupati Sumenep ( )
2. Surat Sekretariat Daerah Kab.Sumenep ( )
3. Surat BKPP Kab.Sumenep ( )
4. Surat Inspektorat Kab.Sumenep ( ) Nomor Agenda
5. Surat Dinas Kesehatan Kab.Sumenep ( )
6. BKB P2M Kab.Sumenep ( )
7. Kecamatan Dasuk ( )
8. Satker Kec.Dasuk ( )
9. ( )
10. ( )
Tanggal Surat : DiteruskanKepada
Nomor Surat :
Perihal :
TANGGAL PARAF & TGL

ISI DISPOSISI
PENYELESAIAN DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
26
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima
Puskesmas Kecamatan Dasuk ( )
Nomor Agenda :
Tanggal Surat Diteruskan Kepada
Nomor Surat :
Perihal
1. Surat Keterangan Sakit ( ) a/n :
2. Surat Keterangan Sehat ( ) Umur :
3. Surat Tugas & SPPD ( )
4. Surat ( ) Alamat
Pengantar 5. an :
6. Tujuan :
7. Perihal :
8.
TANGGAL PARAF & TGL

ISI DISPOSISI

27
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Tgl. Diterima :
Tanggal : 1. Kasubag TU :
No. Surat :
Perihal :
DITERUSKAN KEPADA
Kasubag Tata Usaha
Nomor Surat :
Perihal
1. Surat Keterangan Sakit ( ) a/n :

2. Surat Keterangan Sehat ( ) Umur
3. ( ) Alamat
4. Surat Tugas & SPPD an :
5. Surat Pengantar Tujuan :
6. Perihal :
7.
8.
TANGGAL PARAF & TGL

ISI DISPOSISI
KARTU KENDALI MASUK

28
KARTU Index : Kode : Nomor Urut:
Isi Ringkasan :
Dari :
Tanggal Surat : Nomor Surat: Lampiran:
Unit Pengelolah : Tanda Terima :
Catatan :
KARTU KENDALI MASUK
Index : Kode : Nomor Urut:
Isi Ringkasan :
KENDALI KELUAR
Kepada:
Tanggal Surat : Nomor Surat: Lampiran:
Unit Pengelolah : Tanggal Terima: Tanda Terima :
Catatan :
Contoh : Agenda Surat Masuk
AGENDA SURAT MASUK

TANGGAL TANGGAL
NO SURAT DARI NOMOR SURAT PERIHAL KET.
DITERIMA SURAT
1 2 3 4 29 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Contoh : Agenda Surat Keluar
AGENDA SURAT KELUAR
KODE
NO TANGGAL PERIHAL TUJUAN KET.
MASALAH
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
30
4. SURAT BIASA
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban, permohonan, dan sebagainya yang dikirimkan dari suatu
Instansi kepada Instansi lain di luar Instansi pengirim. Surat Biasa tidak boleh
digunakan dalam lingkup instansi karena surat biasa bersifat keluar instansi.
Surat Biasa terdiri atas :
a) Kepala Surat :
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/Alamat yang dituju;
4) Nomor Surat;
5) Sifat Surat;
6) Lampiran Surat dan;
7) Perihal surat ( Maksimal 3 (tiga) baris )
b) Isi Surat, biasa dirumuskan dalam bentuk Uraian
c) Bagian akhir surat :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan Pejabat;
3) Nama terang, Pangkat/Golongan, NIP bagi PNS;
4) Stempel instansi;
5) Tembusa
31
Contoh : Bentuk Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
Dasuk,…...................20..
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. …… …… ……….. ……… ………
Lampiran : …………… …………………………..
Perihal : ……. ……….. ……..
…….. …… ……… …..
………………..…………….………….…………...............
…………… ………… …………………….……………..……………
…………. ………… ……….. ……. ………..……….
………………..……………..…………..…………..............
…………… ………… …………………….……………..……………
NAMA JELAS
NIP.
Tembusan :
1) ............................
2) ............................
3) dst.
5. SURAT PERINTAH
a. Pengertian.
Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak
atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk
melaksanakan tugas atau pekerjaan tertentu.
b. Susunan.
1) Surat Perintah terdiri atas :
a) Kepala Surat Perintah ;
b) Isi Surat Perintah ;
c) Bagian akhir Surat Perintah.
32
2) Kepala Surat Perintah terdiri atas :
a) Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan dibagian tengah lembar isi
naskah dinas ;
b) Nomor, Tanggal, dan Tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut kebutuhan ;
c) Dasar.
3) Isi Surat Perintah terdiri atas :
a) Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar isi naskah ;
b) Nama pejabat, NIP, dan Jabatan yang diberi tugas khusus ;
c) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan ;
d) Waktu melaksanakan tugas.
4) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas :
a) Nama tempat ;
b) Tanggal, Bulan, dan Tahun ;
c) Nama Jabatan
d) Tanda tangan pejabat ;
e) Nama jelas (selain Bupati ditambah pangkat dan NIP bagi PNS);
f) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah ;
g) Tembusan.
1) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Bupati / Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
dengan lambang negara berwarna hitam ;
2) Surat Perintah yang ditandatangani oleh atas nama Bupati
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas Sekretariat Daerah Kabupaten Sumenep ;
3) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
4) Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERINTAH, sebagaimana tertera di

halaman berikut
33
Contoh : Bentuk Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
J l. Dr. Cipto No. 33 Telp. (0328) 662122 Fax 665373
E-Mail : dinkessumenep@gmail.com
SUMENEP
Dasar : 1. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………….

2. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………… ….
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …
b. N I P : ……………………..
c. Jabatan : …………………………………………….. .
Untuk :
……………… ………………. …………… ………….. ………… ………..
……….. ………. …………… ………….. ………….. ………….. ………… ……….
………… ………. …………. ………
…………… ………….. ………….. ………… ………… ………… ……….
………. ……………………… …………..
Ditetapkan di ……………… ….
pada tanggal …..……….. ……

KABUPATEN SUMENEP
Tembusan :
NAMA JELAS
1. ……………………………….
2. ………………………………. Pangkat
3. dst. NIP.
34
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
SURAT PERINTAH
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
Dasar : 1. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………….

2. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………… ….
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …
b. N I P : ……………………..
c. Jabatan : …………………………………………….. .
Untuk :
……………… ………………. …………… ………….. ………… ………..
……….. ………. …………… ………….. ………….. ………….. ………… ……….
………… ………. …………. ………
…………… ………….. ………….. ………… ………… ………… ……….
………. ……………………… …………..
Ditetapkan di …. …………… ..
pada tanggal …………….. ………
NAMA JELAS
Tembusan : Pangkat
1. ………………………………. NIP.
2. ……………………………….
3. dst.
35
6. SURAT IZIN
a. Pengertian.
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
b. Susunan.
1) Surat Izin terdiri atas :
a) Kepala Surat Izin ;
b) Isi Surat Izin ;
c) Bagian akhir Surat Izin.
2) Kepala Surat Izin terdiri atas :
a) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan di tengah lembar isi
naskah dinas ;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang ditempatkan di bawah tulisan “Surat Izin” ;
c) Tulisan “Tentang” ;
d) Perihal Surat Izin ditempatkan di bawah tulisan “Tentang”
dengan huruf besar (huruf Balok).
3) Isi Surat Izin dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
a) Nama tempat dikeluarkan Surat Izin ;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun ;
c) Nama jabatan yang mengeluarkan Surat Izin
d) Tanda tangan pejabat yang memberi Izin ;
e) Nama jelas pejabat yang memberi Izin (selain Bupati
ditambah pangkat dan NIP) ;
f) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah ;
g) Tembusan.
1) Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati / Wakil Bupati dibuat di
“Bupati” dengan lambang negara berwarna hitam ;
2) Surat Izin yang ditandatangani oleh atas nama Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Sekretariat Daerah Kabupaten Sumenep ;
3) Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
34
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT IZIN, sebagaimana tertera di
halaman berikut :
35
Contoh : Bentuk Surat IZIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
S U R A TI Z I N
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
TENTANG
……………………………………………….
……………………………………
Dasar : a. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……… .....…

b. ……….. ……………. ………….. ………… ………....... …………
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …
Jabatan : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …
Alamat : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …
Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ………..

…….
Ditetapkan di ……………… …..

pada tanggal …..……….. ………
NAMA JELAS
PANGKAT
Tembusan : NIP
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
36
7. SURAT PERJANJIAN
a. Pengertian.
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu persetujuan yang
mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati atau disetujui bersama.
b. Susunan.
1) Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Kepala Surat Perjanjian ;
b) Isi Surat Perjanjian ;
c) Bagian akhir Surat Perjanjian.
2) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas ;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut keperluan ;
d) Nama judul Surat Perjanjian.
3) Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan ;
b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian ;
c) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-asing
pihak ;
d) Sanksi hukum ;
e) Penyelesaian perselisihan.
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam
pasal dan ayat.
4) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
a) Tulisan “PIHAK ke ….” Yang membuat perjanjian ;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat ;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat ;
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS ;
g) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).
37
Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Badan /
Lembaga Teknis atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERJANJIAN, sebagaimana tertera
pada halaman berikut :
38
Contoh : Bentuk Surat Perjanjian
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .........., Tanggal ................. , Bulan ..................................

dan Tahun .................... , bertempat di ..................... ..........., kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. .......................... .................................... ..............................................
.................................... .......... ....... ........... PIHAK KE I
2. .................. ............................. .....................................
............................. ................. ........... .. PIHAK KE II
Pasal .....
....................... ............................... .............................
.................................. ............... ........
.............................................
................. (isi perjanjian)
Pasal .....
........................ ............................... .......................................
........................ .................. ..... ................... ......... .... ..........
...............................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS DASUK
METERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................ (tandatangan)
3. dst.......................
39
8. SURAT KETERANGAN.
a. Pengertian.
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelasakan
kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan.
i. Surat Keterangan terdiri atas :
1. Kepala Surat Keterangan ;
2. Isi Surat Keterangan ;
3. Bagian akhir Surat Keterangan.
ii. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1. Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar
naskah dinas ;
2. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
iii. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1. Nama dan jabatan yang menerangkan ;
2. NIP, Pangkat / Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan,
Alamat dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan
;
3. Maksud keterangan.
iv. Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1. Nama tempat ;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun ;
3. Nama jabatan berikut pangkat dan NIP ;
4. Tanda tangan pejabat ;
5. Nama jelas (selain Bupati ditambah pangkat dan NIP bagi PNS);
6. Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.
i. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Bupati / Wakil Bupati
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas “Bupati” dengan lambang negara berwarna hitam ;
ii. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh atas nama Bupati dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
iii. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
40
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT KETERANGAN, sebagaimana tertera
di halaman berikut :
41
Contoh : Bentuk Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
SURAT KETERANGAN
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ……………………. …………….. …………. ………… ……
b. Jabatan : ……………………. …………….. …………. ………… ……
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. N a m a / NIP.: ……………………….. / NIP. ………….. ……………….
b. Pangkat/Golongan :………………………….. ………………. …………….
c. U m u r : ….. ……………. …….
d. Kebangsaan : ………… ……………. …………….. …………. ……….. …
e. A g a m a : ….. ……………. …….
f. Pekerjaan : ….. ……………. …….
g. A l a m a t : ………… ……………. …………….. …………. ……….. …
………… ……………. …………….. …………. ……….. …
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ……………
……. dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan : NAMA JELAS

1. ………………………………. Pangkat
2. ………………………………. NIP.
3. dst.
42
9. SURAT PERINTAH TUGAS
a. Pengertian.
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan
dari pihak atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya baik
struktural maupun PNS mengenai perintah untuk melaksanakan tugas ke
luar daerah atau dalam daerah.
b. Susunan.
1. Surat Perintah Tugas terdiri atas :
i. Kepala Surat Perintah Tugas ;
ii. Isi Surat Perintah Tugas ;
iii. Bagian akhir Surat Perintah Tugas.
2. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
i. Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di tengah
lembar isi naskah dinas ;
ii. Nomor yang meliputi kode masalah, nomor urut, kode wilayah,
dan tahun surat dibuat ditempatkan di bawah tulisan “Surat
Kuasa” ;
iii. Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas
3. Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas :
i. Tulisan “MEMERINTAHKAN” ditempatkan di tengah lembar isi
naskah dinas ;
ii. Kepada Nama Pejabat, NIP, Pangkat/Golongan dan jabatan yang
diberi tugas melaksanakan perjalanan dinas ;
iii. Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar
dikeluarkan Surat Perintah Tugas ;
iv. Tempat, tanggal, dan waktu melaksanakan tugas dan perjalanan
dinas ;
4. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
i. Nama tempat Surat Perintah Tugas ditetapkan ;
ii. Tanggal, Bulan, Tahun ditetapkan ;
iii. Nama jabatan yang berwenang menandatangani ;
iv. Tanda tangan pejabat yang berwenang ;
v. Nama jelas pejabat yang berwenang ;
vi. Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.
1) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati / Wakil
Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas “Bupati”, dengan lambang negara berwarna hitam ;
43
2) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani atas nama Bupati dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
3) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani Pimpinan Perangkat
Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan.
d. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang
melaksanakan perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan
selama perjalanan dinas.
e. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERINTAH TUGAS dan LAPORAN
PERJALANAN DINAS, sebagaimana tertera di halaman berikut :
44
Contoh : Bentuk Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
J l. Dr. Cipto No. 33 Telp. (0328) 662122 Fax 665373
SUMENEP
Kode Pos 69451
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ /435..../XII/2017
Dasar : 1. (contoh : surat undangan rapat kerja ...... )

2. (contoh : disposisi Kepala SKPD .......... )
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .......................................................

NIP : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk mengadakan perjalanan dinas ke .......... tanggal 5

Desember 2017 pada acara .......... di ..........
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : Sumenep
pada tanggal : .........................,20.....

KABUPATEN SUMENEP
NAMA
Pangkat
NIP
45
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ /435..../XII/2017
Dasar : 1. (contoh : surat undangan rapat kerja ...... )

2. (contoh : disposisi Kepala SKPD .......... )
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .......................................................

NIP : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk mengadakan perjalanan dinas ke .......... tanggal ........

............................ pada acara .......... di ..........
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : DASUK
pada tanggal : ........, .............., 20....
NAMA
Pangkat
NIP
46
Contoh : Bentuk Laporan Perjalanan Dinas
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. D A S A R :
2. MAKSUD DAN TUJUAN :
3. WAKTU PELAKSANAAN :
4. NAMA PETUGAS :
NIP.
5. DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI :
6. HADIR DALAM PERTEMUAN :
7. PETUNJUK/ARAHAN :
8. MASALAH/TEMUAN :
9. SARAN TINDAKAN :
10. LAIN - LAIN :
Dasuk, …………………..
PELAPOR
NAMA JELAS
NIP.
Catatan :
Bila petugas lebih dari satu orang, maka yang
menandatangani Laporan Perjalanan Dinas ini
adalah petugas yang dianggap paling ber-tanggung
jawab.
47
10. SURAT PERJALANAN DINAS.
a. Pengertian.
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan
yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
b. Susunan.
1) Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perjalanan Dinas ;
b. Isi Surat Perjalanan Dinas ;
c. Bagian akhir Surat Perjalanan Dinas.
2) Kepala Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas ;
b. Tulisan “Lembar ke” diketik di bawah kata “Nomor” ;
c. Tulisan “Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah lembar isi naskah
dinas ;
d. Tulisan “SPD” diketik di akhir kata “Perjalanan Dinas”.
3) Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Nama jabatan yang memberikan perintah ;
b. Nama dan NIP pejabat / pegawai yang diberi perintah ;
c. Pangkat / golongan dan Jabatan pegawai yang diberi perintah;
d. Maksud perjalanan dinas
e. Alat angkutan yang dipergunakan
f. Nama tempat berangkat dan tujuan kemana perjalanan dinas
dilakukan ;
g. Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan kembali ;
h. Nama pengikut (apabila ada)
i. Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode
rekening ;
j. Keterangan lain-lain.
4) Bagian akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun ;
b. Nama jabatan pemberi perintah ;
c. Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah ;
d. Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah.
c. Surat Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas NCR ukuran folio, dengan menggunakankop naskah dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
48
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERJALANAN DINAS, sebagaimana
tertera di halaman berikut :
49
Contoh : Bentuk Surat Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Cipto No. 33 Telp. (0328) 662122 Fax 665373
SUMENEP
Kode Pos 69451
Nomor : 094// /435...../XII/2017

Lembar ke : 1
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Pengguna Anggaran/ Kuasa

1. Pejabat berwenang yang mengeluarkan Pengguna
SPD Anggaran .......
2. Pegawai yang melaksanakan perjalanan
dinas NAMA :
NIP.:
3. Jabatan, Pangkat, dan Golonngan dari
Pegawai yang diperintah
a. Pangkat/ Golongan :
b. Jabatan/ Instansi :
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkutan
6. a. Tempat berangkat a. ...................

b. Tempat tujuan b. ...................
c. ..................
7. a. Lamanya perjalanan dinas a.........hari
b. Tanggal berangkat b. ..................
c. Tanggal kembali c. ...................
8. Pengikut : Nama Pangkat/ Jabatan/
Golongan Instansi
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran : Pembebanan Anggaran :
a. SKPD a. ....................
b. Kode rekening b. ...................
10. Keterangan lain-lain
Sumenep, Desember 2017

PA / KPA
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
50
I. Berangkat dari :
Ke : ………………………..
Pada tanggal : ………………………..
PA/
KPA
.............................................
NIP. ..............................
II. Tiba di : ………………………… Berangkat dari :
Pada ………………………… Ke : ………………………..
tanggal :
Kepala Kepala
................................................... ......................................
NIP............................... NIP. ..............................
III. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : ………………………….
Pada ………………………… Ke : ………………………….
tanggal :
Pada tanggal : ………………………….
Kepala Kepal
a
............................................. .............................................
NIP. .............................. NIP. ..............................
IV. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : ………………………….

Pada ………………………… Ke : ………………………….
tanggal :
Kepala Kepal
a
............................................. .............................................
NIP. .............................. NIP. ..............................
V. Tiba kembali di : ………………………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) ..…………………… perjalanan tersebut diatasbenar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
PA / KPA Kepal
a
............................................. .............................................
NIP. .............................. NIP. ..............................
VI. Catatan lain-lain.

VII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, parapejabat yang mengesahkantanggal berangkat/tiba,serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
51
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
Nomor : 094// /435...../XII/2017

Lembar ke : 1
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Pengguna Anggaran/ Kuasa

1. Pejabat berwenang yang mengeluarkan Pengguna
SPD Anggaran .......
Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
NAMA :
NIP.:
3. Jabatan, Pangkat, dan Golonngan dari

Pegawai yang diperintah
a. Pangkat/ Golongan :
b. Jabatan/ Instansi :
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkutan
6. a. Tempat berangkat a. ...................

b. Tempat tujuan b. ...................
c. ..................
7. a. Lamanya perjalanan dinas a.........hari
b. Tanggal berangkat b. ..................
c. Tanggal kembali c. ...................
8. Pengikut : Nama Pangkat/ Jabatan/
Golongan Instansi
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran : Pembebanan Anggaran :
a. SKPD a. ....................
b. Kode rekening b. ...................
10. Keterangan lain-lain
Dasuk,..............Desember 2017
NAMA JELAS
Pangkat
52
I. Berangkat dari :
Ke : ………………………..
.............................................
NIP. ..............................
II. Tiba di : ………………………… Berangkat dari :
Pada ………………………… Ke : ………………………..
tanggal :
Kepala Kepala
................................................... ......................................
NIP............................... NIP. ..............................
III. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : ………………………….
Pada ………………………… Ke : ………………………….
tanggal :
Kepala Kepal
a
............................................. .............................................
NIP. .............................. NIP. ..............................
IV. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : ………………………….

Pada ………………………… Ke : ………………………….
tanggal :
Kepala Kepal
a
............................................. .............................................
NIP. .............................. NIP. ..............................
V. Tiba kembali di : ………………………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) ..…………………… perjalanan tersebut diatasbenar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS DASUK KEPALA PUSKESMAS DASUK
............................................. .............................................
NIP. .............................. NIP. ..............................
VI. Catatan lain-lain.

VII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, parapejabat yang mengesahkantanggal berangkat/tiba,serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
53
11. SURAT KUASA.
a. Pengertian.
Surat Kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda
bukti yang berisi pemberian mandat atas wewenang dari pejabat yang
memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas
nama pejabat pemberi kuasa.
b. Susunan.
i. Surat Kuasa terdiri atas :
1. Kepala Surat Kuasa ;
2. Isi Kuasa ;
3. Bagian akhir Kuasa.
ii. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
1. Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas ;
2. Tulisan “Nomor” ditempatkan di bawah tulisan “Surat Kuasa” ;
iii. Isi Surat Kuasa terdiri atas :
1. Nama pejabat yang memberi kuasa ;
2. Nama jabatan yang memberi kuasa ;
3. Tulisan “Memberi Kuasa” ;
4. Tulisan “Kepada” ;
5. Nama pejabat yang diberi kuasa ;
6. Nama jabatan yang diberi kuasa ;
7. Tulisan “Untuk” ;
8. hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan
iv. Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1. Sebelah kanan bawah :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan ;
b. Nama jabatan pemberi kuasa ;
c. Tanda tangan pejabat pemberi kuasa ;
d. Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS) ;
e. Stempel jabatan / instansi ;
2. Sebelah kiri bawah :
a. Nama jabatan yang diberi kuasa ;
b. Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa ;
c. Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
i. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Bupati / Wakil Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati”
54
ii. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh atas nama Bupati atau atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Kabupaten Sumenep ;
iii. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT KUASA, sebagaimana tertera di halaman
berikut :
55
Contoh : Bentuk Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………

b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………
c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………
b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………
c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………
Untuk : ………………… …………………………… ……………………..

……………………. ……………. ……….. ……………… ……………. ……………..
…………….. …. …………….. …………… ……………… ………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dasuk, ….…………… …..
Yang diberi Kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JELAS
NAMA JELAS
Pangkat
Pangkat
NIP. NIP.
56
12. SURAT UNDANGAN
a. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas berupa pemberitahuan kepada yang
bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
b. Susunan
1) Surat Undangan terdiri atas :
a) Kepala Surat Undangan
b) Isi Surat Undangan
c) Bagian Akhir Surat Undangan
2) Kepala Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas ;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun ;
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
3) Isi Surat Undangan terdiri atas :
a) Maksud dan tujuan ;
b) Hari dan tanggal penyelenggaraan ;
c) Waktu penyelenggaraan ;
d) Tempat kegiatan ;
e) Acara yang akan diselenggarakan
f) Tulisan Penutup.
4) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :
a) Nama Jabatan pengundang
b) Tandatangan pejabat pengundang
c) Nama jelas pejabat (selain Bupati ditambah pangkat dan NIP
pengundang)
d) Stempel jabatan / instansi ;
e) Catatan yang dianggap perlu
1) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati / Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati”
2) Surat Undangan yang ditandatangani oleh atas nama Bupati atau atas
menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Kabupaten Sumenep ;
3) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
57
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT UNDANGAN, sebagaimana tertera di
halaman berikut :
58
Contoh : Bentuk Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
Dasuk,…...................20..
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. … …… ……….. ……… ………
Lampiran : …………… …………………………..
Perihal : ……. ……….. ……..
…….. …… ……… …..
……………….. …………….. ………….. …………..

…………… ………… ……………………. …………….. ……………
…………. ………… ……….. ……. ……….. ………….
Hari : ……………….. ……………….. …………….
Tanggal : ……………….. ……………….. …………….
Pukul : ……………….. ……………….. …………….
Tempat : ……………….. ……………….. …………….

Acara : ……………….. ……………….. …………….
……………….. …………….. ………….. …………..

…………… ………… ……………………. …………….. …………… …
NAMA JELAS
Catatan :
1. ………………………………. Pangkat
2. ………………………………. NIP.
3. dst.
59
13. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS.
a. Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang
kepada pejabat / pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat / pegawai
tersebut telah mulai menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ;
b) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ;
c) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ;
2) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Tulisan „Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas” ;
b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
3) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Nama, NIP, Pangkat / Golongan Ruang, dan Jabatan pejabat /
pegawai yang memberi pernyataan ;
b) Nama, NIP, Pangkat / Golongan Ruang, dan Jabatan pejabat /
pegawai yang diberi pernyataan ;
c) Nomor, Tanggal, Dasar Keputusan Pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
4) Bagian akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a) Nama tempat pembuatan ;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan ;
c) Nama jabatan pembuat pernyataan ;
e) Nama jelas pejabat (selain Bupati ditambahPangkat dan NIP) ;
f) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.
1) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati /
Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas “Bupati” dengan lambang negara berwarna hitam ;
2) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah
Kabupaten Sumenep.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERNYATAAN, sebagaimana tertera di
halaman berikut :
60
Contoh : Bentuk Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ….. ...TAHUN……..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………… …………………. ……………… ………
NIP : ………………… …………………. ……………… ………
Pangkat / Golongan ruang : ………………… …………………. ……………… ……
Jabatan : ………………… …………………. ……………… ………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………… …………………. ……………… ………
NIP : ………………… …………………. ……………… ………
Pangkat / Golongan ruang : ………………… …………………. ……………… ……
Jabatan : ………………… …………………. ……………… ………
Yang diangkat berdasarkan Keputusan ………. ………… Nomor ……… …………

tanggal ………….. dan terhitung mulai tanggal …. ………….. ………. telah
nyata melaksanakan tugas sebagai ………… …………. ……….. ………
………….. …… di ………… ……………. ……………. …………… ………… ……….. .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Dasuk,.......................20…
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
61
14. SURAT PANGGILAN.
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan / persoalan.
b. Susunan
1) Surat Panggilan terdiri atas :
a) Kepala Surat Panggilan ;
b) Isi Surat Panggilan ;
c) Bagian akhir Surat Panggilan.
2) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;
b) Nama instansi pemerintah /badan hukum/swasta/perorangan yang
dipanggil ;
c) Nomor, Sifat,Lampiran dan Perihal.
3) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal,Pukul,Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil ;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
4) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama jabatan ;
b) Tanda tangan pejabat ;
c) Namajelas pejabat(Selain Bupati ditambah pangkat dan NIP pejabat) ;
d) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkaat Daerah) ;
e) Tembusan apabila diperlukan.
16. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
1) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati / Wakil Bupati dibuat di
“Bupati” dengan lambang negara berwarna hitam;
2) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah
Kabupaten Sumenep ;
3) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Kerja
Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan.
17. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PANGGILAN, sebagaimana tertera di
halaman berikut :
62
Contoh : Bentuk Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
Dasuk,…...................20..
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. …… …… ……….. ……… ………
Lampiran : …………… …………………………..
Perihal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

…………… ……………. …………. ………. …….. :
Hari : ………………… ……………… …………
Tanggal : ………………… ……………… …………
Pukul : ………………… ……………… …………

Tempat : ………………… ……………… …………
Menghadap kepada : ………………… ……………… …………
Alamat : ………………… ……………… …………
Untuk : ……….. ……………. ………… ………… ………. ……..

……. ……. …….. …… ……….. ………. ………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya
NAMA JELAS
Tembusan : Pangkat
1. ………………………………. NIP.
2. ……………………………….
3. dst.
63
15. SURAT PENGANTAR.
a. Pengertia
Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar
untuk mengantar sesuatu naskah atau barang dan sebagainya yang pada
umumnya tidak memerlukan penjelasan.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kepala Surat Pengantar ;
b) Isi Surat Pengantar ;
c) Bagian akhir Surat Pengantar.
2) Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nomor ;
b) Pejabat / alamat yang dituju ;
c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan ditengah lembar isi
naskah.
3) Isi Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kolom Nomor Urut ;
b Kolom jenis yang dikirim ;
c) Kolom banyaknya naskah / barang dan sebagainya ;
d) Kolom keterangan.
4) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ;
b) Nama jabatan pembuat Surat Pengantar ;
c) Tanda tangan pejabat ;
d) Nama, pangkat dan NIP ;
e) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah ;
f) Penerimaan.
Surat Pengantar di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PENGANTAR, sebagaimana tertera
di halaman berikut :
64
Contoh : Bentuk Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
Nomor : …………………….. Kepada

Yth.……… …… ……… ………
…… ……….. ……… ………
di
…………………………..
SURAT PENGANTAR
Nomor : …………………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
DASUK,..............................20..

Diterima tanggal …………………
Yang menerima
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
65
16. LAPORAN.
a. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari pejabat
bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara
lengkap, sistimatis dan kronologis.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas :
a) Kepala Laporan ;
b) Isi Laporan ;
c) Bagian akhir Laporan ;
d) Lampiran jika dianggap perlu.
2) Kepala Laporan memuat nama / judul laporan.
3) Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Sistimatika laporan terdiri atas :
a) Pendahuluan : memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup dan sistimatika laporan ;
b) Materi laporan : memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-
lain.
c) Kesimpulan dan saran : memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan
saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
5) Bagian akhir Laporan terdiri atas :
a) Nama tempat ;
c) Nama jabatan pembuat Laporan ;
e) Nama jelas pejabat (selain Bupati ditambah pangkat dan NIP) ;
f) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.
1) Laporan yang ditandatangani oleh Bupati di buat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Bupati” dengan
lambang negara berwarna hitam ;
2) Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya di buat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Sekretariat Daerah
Kabupaten Sumenep ;
3) Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atau
66
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
d. Bentuk NASKAH DINAS LAPORAN, sebagaimana tertera di halaman berikut :
67
Contoh : Bentuk Laporan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
LAPORAN
………………………………………………………
………………………………………………………
I. PENDAHULUAN.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. KEGATAN YANG DILAKSANAKAN.
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
III. HASIL YANG DICAPAI

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
IV. KESIMPULAN SARAN.

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ……
V. PENUTUP.
………….. ………. ……… ………… ………… …….. …………. ……….
DASUK,.......................20..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
68
17. PENGUMUMAN
a. Pengertian
Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani
oleh masing-masing pejabat ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Susunan
1) Pengumuman terdiri atas :
a) Kepala Pengumuman ;
b) Isi Pengumuman ;
c) Bagian akhir Pengumuman.
2) Kepala Pengumuman terdiri atas :
a) Tulisan “Pengumuman” diletakkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Pengumuman ;
d) Nama judul Pengumuman.
3) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
4) Bagian akhir Pengumuman terdiri atas :
a) Nama tempat Pengumuman dikeluarkan ;
c) Nama jabatan yang yang mengeluarkan ;
d) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP ;
e) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.
1) Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah
atas nama Bupati di buat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Sekretariat Daerah Kabupaten Sumenep ;
2) Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya di buat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan
d. Bentuk NASKAH DINAS PENGUMUMAN, sebagaimana tertera di
halaman berikut :
69
Contoh : Bentuk Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
PENGUMUMAN
NOMOR : ………
TENTANG
……………………………………….
………………………………………….
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..
………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….
……… ………… ………… …….. .
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..
………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….
……… ………… ………… …….. .
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..
………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….
……… ………… ………… …….. .
Dasuk,.......................20..
NAMA JELAS
Tembusan : Pangkat
NIP.
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
70
18. NOTULEN.
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
b. Susunan
i. Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen ;
2. Isi Notulen ;
3. Bagian akhir Notulen.
ii. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”.
iii. Keterangan tentang Notulen sidang / rapat terdiri atas :
1. Nama sidang / rapat ;
2. Hari / tanggal ;
3. Jam sidang / rapat ;
4. Tempat ;
5. Acara ;
6. Pimpinan sidang ;
7. Ketua / Wakil Ketua ;
8. Sekretaris ;
9. Pencatat ;
10. Peserta sidang / rapat.
iv. Isi Notulen terdiri atas :
1. Kata pembukaan ;
2. Pembahasan ;
3. Pembacaan keputusan ;
4. Jam penutupan.
v. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
1. Nama jabatan ;
2. Tanda tangan ;
3. Nama jelas, pangkat dan NIP.
i. Notulen yang ditandatangani oleh pimpinan sidang/ pimpinan rapat/
pejabat di lingkungan Sekretariat Daerah dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah ;
ii. Notulen yang ditandatangani oleh pimpinan sidang/ pimpinan rapat/
pejabat di lingkungan Perangkat Daerah dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan;
d. Bentuk naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut :
71
Contoh : Bentuk Notulen

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
DASUK
Kode Pos : 69454
NOTULEN
RAPAT : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Hari / Tanggal : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Jam Panggilan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Jam rapat : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Acara : 1. …………… ……………… …………… ……….
2. dst……… ……………… …………… ……….
3. Penutup.
PIMPINAN RAPAT
Ketua : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Sekretaris : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Pencatat : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Peserta rapat : 1. …………… ……………… …………… ……….

2. dst.
KEGIATAN RAPAT : 1. …………… ……………… …………… ……….

2. dst.
1. Kata pembukaan : ………… ……………. …………… ……….. ……..

2. Pembahasan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
3. Keputusan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Dasuk, …………………….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
72
BAB V
PENYUSUNAN DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DASUK
A. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
73
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio/HVS
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
B. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
74
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
75
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
C. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
76
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
77
data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan
kegiatan.
4) Penyusunan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai
78
berikut
79
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
D. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut
:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
80
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit
Kerja BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap) BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA
PELAYANAN BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
Puskesmas BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
81
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
E. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut
:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
82
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
83
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan/
GantChart.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut:
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
84
Contoh : Bentuk Kerangka Acuan Kerja
KERANGKA ACUAN KERJA
PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
I. PENDAHULUAN
Penduduk yang telah lanjut usia merupakan unsur dari masyarakat yang
memiliki resiko tinggi mendapatkan masalah kesehatan, sehingga perlu mendapat
perhatian khusus dari Pemerintah dan Masyarakat. Dalam hal ini menurut Depkes
RI. Lansia di golongkan menjadi 3 kelompok yakni :
a. Kelompok Lansia dini ( Pra Lansia ) : 45 – 59 Tahun
b. Kelompok Lansia : > 60 Tahun
c. Kelompok Lansia Resiko Tinggi : > 70 Tahun
Salah satu wujud nyata meningkatkan dan memelihara Kesehatan
Masyarakat khususnya Lansia, Depkes RI melalui Dinas Kesehatan Kota
khususnya Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan bagi Lansia dalam
bentuk Posyandu Lansia. Posyandu Lansia merupakan wahana pelayanan
baginkaum lansia yang dilakukan dari, oleh, dan untuk kaum Lansia yang menitik
beratkan pada pelayanan Promontif dan Preventif tanpa mengabaikan upaya
Kuratif dan Rehabilitatif.
II. LATAR BELAKANG
Dengan semakin luasnya pelaksanaan upaya kesehatan dan keberhasilan
pembangunan Nasional disemua sektor, mendorong peningkatan kesejahteraan
sosial ekonomi kesehatan. Bertalian dengan pertambahan penduduk dan
keberhasilan program Keluarga Berencana, telah dapat di deteksi adanya
pergerakan jumlah penduduk usia muda ke arah penduduk berusia tua. Hal ini
berarti perlu pula meningkatkan pelayanan dan pembinaan kesehatan bagi Usia
Lanjut.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan derajat kesehatan dan mutu kehidupan usia lanjut untuk
mencapai masa tua yang bahagia dan berdayaguna dalam kehidupan keluarga
dan masyarakat sesuai dengan keberadaannya.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kesadaran Pra Lansia untuk membina sendiri kesehatannya.
b. Meningkatkan jenis dan jangkauan pelayanan kesehatan usia lanjut
c. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan usia lanjut
IV. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
Posyandu lansia setiap 1 kali dalam sebulan, berupa kegiatan pemantauan
kondisi kesehatan yang meliputi :
a. Pengukuran Tinggi Badan
85
b. Penimbangan Berat Badan
c. Pengukuran Tekanan Darah
d. Pemberian Vitamin
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
NO. JENIS KEGIATAN JADWAL
1. Melakukan pendataan sasaran pra Mengkoordinasikan dengan perawat

lansia dan lansia per desa desa, bidan desa, puskesmas pembantu,
untuk melakukan pendataan pra lansia
dan lansia setiap 1 tahun sekali
2. Membuat jadwal posyandu lansia Melakukan koordinasi bersama petugas

selama 1 tahun kesepakatan kesehatan dengan kader usila untuk
dengan kader usila yang ada di pembuatan jadwal kegiatan posyandu
desa. yang disepakati bersama
3. Membuat jadwal tim atau petugas Dengan melakukan koordinasi dengan

yang berangkat ke posyandu lansia perawat desa, bidan desa, untuk
sesuai dengan kesepakatan pelaksanaan posyandu yang ada petugas
kesehatannya dalam 1 desa
dipertanggung jawabkan pada perawat
desa atau bidan desa. Bagi yang tidak
ada petugas kesehatannya,
pelaksanaanya dipertanggung jawabkan
ke puskesmas
4. Pelaksanaan posyandu sesuai Jadwal dikirim ke desa melalui bidan desa

jadwal posyandu per desa atau kader desa
5. Pencatatan dan pelaporan Setelah semua kegitan program

posyandu selesai per desa dilakukan
pencatatan dan pelaporan ke dinas
kesehatan
VI. SASARAN
Pelayanan kesehatan ditujukan bagi Pra Lansia dan Lansia yang ada di
wilayah Puskesmas Kec. Dasuk 11.870 jiwa. Telah terbentuk 44 Posyandu
Lansia di wilayah kec. Dasuk.
VII. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
1. Lintas Program
86
1. Kepala Puskesmas Sebagai ketua Pembina dan pengevaluasi

kegiatan program yang dilakukan oleh
penanggung jawab program
2. Didan desa dan perawat Bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan

desa posyandu lansia dan pencatatan laporan per
desa yang dikirim ke puskesmas
3. Petugas laboratorium Bekerja sama dalam kebutuhan pemeriksaan

penunjang dari hasil rujukan kader usila atau
petugas kesehatan di desa
4. Promkes/kesling Bekerja sama dalam mengaktifkan para sasaran

dan selalu mempromosikan program-program
kesehatan usila yang ada agar masyarakat
selalu mempunyai keinginan untuk
memeriksakan kesehatannya secara
berkesinambungan
5. Pencatatan dan pelaporan Setelah semua kegiatan program posyandu

selesai per desa dilakukan pencatatan dan
pelaporan ke dinas kesehatan
2. Lintas Program
1. Kepala Desa Bekerja sama untuk mensukseskan program

posyandu lansia
2. Aparat Desa Bekerja sama sebagai perpanjangan tangan dari

kepala desa sekaligus petugas kesehatan yang
ada di desa untuk selalu mengajak para sasaran
pra lansia dan lansia agar supaya tidak segan
hadir ke posyandu lansia
3. Kader Kesehatan Usila Membantu proses dalam pelaksanaan posyandu

dan membantu dalam mempromosikan kesehatan
lansia
87
VIII. TARGET
1. Pelaksanaan pembinaan diseluruh posyandu lansia (100%)
2. Cakupan jumlah pra lansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya
(100%)
88
IX. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
N Ket
KEGIATAN Jan Feb Mart Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
O
1 Pendataan pra lansia dan lansia x
2 Membuat jadwal posyandu lansia x
3 Membuat jadwal tim kesehatan x

posyandu usila
4 Pelaksanaan posyandu per desa x x x x x x x x x x x x
5 Pencatatan dan pelaporan x x x x x x x x x x x x
89
X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap selesai kegiatan, dicatat di dalam
masing-masing buku posyandu lansia oleh petugas yang datang dan
bertugas di posyandu lansia tersebut.
2. Setiap bulan kepala puskesmas bersama penanggung jawab program
melakukan evaluasi kegiatan yang sudah dilakukan baik dengan melakukan
evaluasi pelaporan atau pencapaian program.
XI. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap akhir bulan dan disetor ke dinas
kesehatan kabupaten pada awal bulan berikutnya.
2. Dari hasil laporan yang dilakukan oleh penanggumg jawab program dapat
dilakukan evaluasi baik dari pencapaian ataupun target yang sudah dicapai
selama 1 bulan terakhir.
Ka. PUSKESMAS
Pangkat/Gol
NIP.
90
F. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar
Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
91
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sumenep dan logo
Bakti Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP 440/[XX]/SOP-
[MM]/35.07.103.124/[YYYY], penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi puskesmas
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya
pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
92
dan seterusnya).
93
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan................”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No .................................tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.
94
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : Ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
b. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
95
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
d. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmasini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1)Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
96
(3)Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4)Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan
di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas
Dasuk. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di Puskesmas Dasuk..
(5)Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
(7)Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
97
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai kode
sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun
tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOPfotocopy disimpan di masing-masing unit, upaya Puskesmasdimana
SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga
di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas.
d) SOP di unit upayaPuskesmas harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
98
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP bisa
melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
99
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
100
DISTRIBUSI TTD BUMIL
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS Ttd Ka Puskesmas

drg. Novia Sri Wahyuni,M.Kes
DASUK NIP. 19791111 200901 2 002
1. Pengertian Diisi Definisi Judul SOP, dan Berisi penjelsan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
2. Tujuan Berisi Tujuan Pelaksanaan SOP secara Spesifik.
Berisi Kebijakan Kebijakan Kepala FKTP yang Menjadi Dasar

3. Kebijakan
dibuatnya SOP tersebut, Misalnya untuk SOP Imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan:Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2021 Tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
4. Referensi Berisi Dokumen Eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bias

berbentuk buku, peraturan perundang-Undangan, Ataupun bentuk
Lain Sebagai Bahan pustaka.
5. Alat dan bahan Alat dan bahan yang digunakan dalam melakukan tindakan/kegiatan
6. Langkah –
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan Langkah-Langkah
Langkah
Kegiatan Untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Prosedur
6. Diagram Alir / Didalam penyusunan prosedur maupun Instruksi kerja sebaiknya dalam
Bagan Alir Langkah-Langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir /bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-Langkahnya,
Adapun bagan alir secaragaris besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
7. Hal-Hal Yang
perlu diperhtaikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman
Historis perubahan
Contoh : SOP
101
BAB VI
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS DASUK
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Dasuk sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
Wakil Manajemen Mutu
Pengendali Dokumen
Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang
berlaku di Puskesmas Dasuk yang digunakan sebagai acuan
dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Dasuk
b. Format Manual Mutu Puskesmas Dasuk ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
102
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Dasuk.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
103
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Dasuk
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan :
445/[XX]/SK/35.07.103.124/[YYYY] XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 445/[XX]/SOP/35.07.103.124/[YYYY] :
- Nomor urut dokumen
- YYYY : tahun terbit dokumen

c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX] XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX] XX : nomor urut
dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX] XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]XX : nomor urut dokumen

5. Dokumen jenis lain : X-[XX] XX : nomor urut dokumen
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut :
d. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
104
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
e. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
f. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti

verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
105
Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
Membuat daftar rekam habis masa simpan
Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Dasuk dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.

e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk
maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
106
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.
Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
107
BAB VII
PENUTU
P
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “Tulis Yang Dikerjakan Dan Kerjakan
Yang Ditulis ”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku Pedoman Tata Naskah ini bermanfaat secara maksimal
dan dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan administrasi di
lingkungan Puskesmas Dasuk.
108

TATA NASKAH Dikonversi Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH Dikonversi Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

“Mewujudkan Masyarakat Mandiri Untuk Hidup Sehat Di Wilayah

“ Melayani dengan cepat, tepat dan setulus hati “

A. Jenis – jenis Dokumen meliputi

a. tempat dan tanggal penetapan,

1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK

KEPALA PUSKESMAS DASUK

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………..………………………

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………………….....

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK ..........................................

PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN

NO NAMA TANGGUNG JAWAB

Adapun uraian tugas dan tanggung jawab koordinator kebersihan adalah :

1. Membuat matrik jadwal kegiatan

Adapun uraian tugas dan tanggung jawab petugas kebersihan adalah :

1. Menyusun program kerja pemeliharaan kebersihan

Kepala Puskesmas Dasuk

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DASUK

KEPALA PUSKESMAS DASUK

Menetapkan : KEPALA PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN PUSKESMAS DASUK

NO NAMA TANGGUNG JAWAB

Adapun uraian tugas dan tanggung jawab koordinator kebersihan adalah :

1. Membuat matrik jadwal kegiatan

Adapun uraian tugas dan tanggung jawab petugas kebersihan adalah :

1. Menyusun program kerja pemeliharaan kebersihan

Kepala Puskesmas Dasuk

A. TATA KELOLA SURAT

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA PUSKESMAS DASUK

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

Surat dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat: Nomor Agenda :

Nomor Surat: Sifat :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

‫……………… ……… ٱ‬. ‫ ٱ‬Tanggapan dan Saran

Paraf, Tanggal, Bulan dan Tahun

LEMBAR DISPOSISI KEPALA PUSKESMAS KEC. DASUK

Surat Dari : Tanggal di Terima :

1 KIA Tindak lanjut

Klasifikasi : Kepala Puskesmas Dasuk

TANGGAL PARAF & TGL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

Tanggal Surat Diteruskan Kepada

TANGGAL PARAF & TGL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

1. Surat Keterangan Sakit ( ) a/n :

TANGGAL PARAF & TGL

KARTU KENDALI MASUK

KARTU KENDALI MASUK

Index : Kode : Nomor Urut:

Tanggal Surat : Nomor Surat: Lampiran:

Unit Pengelolah : Tanggal Terima: Tanda Terima :

Contoh : Agenda Surat Masuk

AGENDA SURAT MASUK

Contoh : Agenda Surat Keluar

AGENDA SURAT KELUAR

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA PUSKESMAS DASUK