PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN BATUI
KELURAHAN SISIPAN
Jl. Kohumana No. 55, Sisipan - Batui - Kode Pos : 94762

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : / / SIP / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALAMULHAQ K. ADJAB, SE

NIP : 19790923 2000212 1 007
Jabatan : Lurah Sisipan

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : YESKI PUA

NIK : 7201012505900002
Tempat / Tgl. Lahir : Kanale, 25 Mei 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Lete, Kelurahan Sisipan, Kecamatan Batui
Kabupaten Banggai

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk / Masyarakat Kelurahan Sisipan,

Kecamatan Batui, Kabupaten Banggai, Provinsi Sulawesi Tengah, selanjutnya Nama
tersebut diatas Belum Pernah Menikah secara Undang-Undang yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebgaimana perlunya.

Sisipan, April 2021

LURAH SISIPAN

SALAMULHAQ K. ADJAB, SE
NIP. 19790923 2000212 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN BATUI
KELURAHAN SISIPAN
Jl. Kohumana No. 55, Sisipan - Batui - Kode Pos : 94762

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : / / SIP / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALAMULHAQ K. ADJAB, SE

NIP : 19790923 2000212 1 007
Jabatan : Lurah Sisipan

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama Lengkap : MESVA BAIS

NIK : 7201016105960001
Tempat / Tgl. Lahir : Bangunemo, 21 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lete, Kelurahan Sisipan, Kecamatan Batui
Kabupaten Banggai

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk / Masyarakat Kelurahan Sisipan,

Kecamatan Batui, Kabupaten Banggai, Provinsi Sulawesi Tengah, selanjutnya Nama
tersebut diatas Belum Pernah Menikah secara Undang-Undang yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebgaimana perlunya.

Sisipan, April 2021

LURAH SISIPAN

SALAMULHAQ K. ADJAB, SE
NIP. 19790923 2000212 1 007