-----------------SURAT PERNYATAAN DAN KUASA----------------

------------------------Nomor : -18- ----------------------

Pada hari ini, Kamis, tanggal 18-02-2016 (delapanbelas-----

Pebruari duaribu enambelas).-------------------------------

Pukul 09.30 WIB (sembilan lebih tigapuluh menit Waktu------

Indonesia Bagian Barat).-----------------------------------

Menghadap kepada saya, TYAS PANGESTI, Sarjana Hukum,-------

Magister Kenotariatan, Notaris di Pati, dengan dihadiri----

oleh para saksi yang telah saya, Notaris kenal dan yang----

nama-namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini :-----

1. Tuan FAJAR HARYANTO, Sarjana Teknik, lahir di Merauke,--

pada tanggal 28-03-1975 (duapuluh delapan Maret seribu-—

sembilanratus tujuhpuluh lima), Warga Negara Indonesia,-

Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Gang----

Alpokat Nomor 9 Perujakan, Rukun Tetangga 003, Rukun----

Warga 033, Desa/Kelurahan Sinduharjo, Kecamatan Ngaglik,

Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta,--

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nasional dengan Nomor-----

Induk Kependudukan: 3404122803750001, fotocopy sesuai---

dengan aslinya dilekatkan pada minuta akta ini.—--------

Yang pada saat ini berada di Jawa Tengah.---------------

2. Nyonya ERLIN SUZANNA, lahir di Merauke, pada tanggal----

29-09-1979 (duapuluh sembilan September seribu----------

sembilanratus tujuhpuluh sembilan), Warga Negara--------

Indonesia, Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal-

di Jalan Duta Indah A7 Nomor 4 Duta Kencana II, Rukun---

Tetangga 002, Rukun Warga 011, Desa/Kelurahan-----------

Kedungbadak, Kecamatan Tanah Sareal, Kota Bogor,--------

 Propinsi Jawa Barat, pemegang Kartu Tanda Penduduk------

Nasional dengan Nomor Induk Kependudukan:---------------

3271066709790004, fotocopy sesuai dengan aslinya--------

dilekatkan pada minuta akta ini.—-----------------------

Yang pada saat ini berada di Jawa Tengah.---------------

3. Nyonya ERNA SULISTIAWATI, Sarjana Hukum, lahir di-------

Merauke, pada tanggal 11-02-1984 (sebelas Pebruari------

seribu sembilanratus delapanpuluh empat), Warga Negara--

Indonesia, Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal-

di Banjarharjo, Rukun Tetangga 009, Rukun Warga 001,----

Desa/Kelurahan Banjarharjo, Kecamatan Banjarharjo,------

Kabupaten Brebes, Propinsi Jawa Tengah, pemegang Kartu--

Tanda Penduduk Nasional dengan Nomor Induk Kependudukan:

3329175102840004, fotocopy sesuai dengan aslinya--------

dilekatkan pada minuta akta ini.—-----------------------

- Dalam perbuatan hukum akta ini bertindak secara bersama-

sama untuk memberi persetujuan dan kuasa. Selanjutnya-----

disebut pula:---------------------------------------------

------------------------PIHAK PERTAMA---------------------

- Para penghadap menerangkan dengan ini memberi kuasa------

dengan Hak Substitusi kepada : ----------------------------

4. Nyonya Hajjah SUTJI NURSASIH, Sarjana Pendidikan, lahir-

di Brebes, pada tanggal 12-12-1953 (duabelas Desember---

seribu sembilanratus limapuluh tiga), Warga Negara------

Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS),--------

bertempat tinggal di Banjarharjo, Rukun Tetangga 009,---

Rukun Warga 001, Desa/Kelurahan Banjarharjo, Kecamatan--

Banjarharjo, Kabupaten Brebes, Propinsi Jawa Tengah,----

 pemegang Kartu Tanda Penduduk Nasional dengan Nomor-----

Induk Kependudukan: 3329175212530001, fotocopy sesuai---

dengan aslinya dilekatkan pada minuta akta ini. --------

Dalam perbuatan hukum akta ini bertindak selaku Penerima---

Kuasa. Selanjutnya disebut pula:---------------------------

------------------------PIHAK KEDUA------------------------

---------------------------KHUSUS--------------------------

-Bahwa bersama-sama dengan Pihak Pertama sebagai para ahli-

waris dari almarhum DIANA SALWIN atau dikenal pula dengan--

HERI DIANA SALWIN, Bachelor of Science yang telah meninggal

pada tanggal 25-01-2002 (duapuluh lima Januari duaribu dua)

sebagaimana ternyata dalam Surat Kematian di bawah Nomor---

474.3/03/01/2002 tertanggal 26-01-2002 (duapuluh enam------

Januari duaribu dua) yang dikeluarkan oleh Kepala Desa-----

Banjarharjo, Kecamatan Banjarharjo, Kabupaten Brebes.------

-Bahwa untuk dan atas nama Pihak Pertama melakukan---------

pembagian hak bersama, menjualbelikan dan/atau mengalihkan-

hak kepada Pihak Kedua sendiri dan/atau kepada orang atau--

pihak lain atas sebidang tanah dengan bukti: --------------

 Sertipikat Hak Milik nomor : 1700/Desa Malawele, seluas-

7500 M² (tujuhribu limaratus meter persegi), sebagaimana

ternyata dalam Surat Ukur/Gambar Situasi dibawah nomor :

14823/1991, tertanggal 20-11-1991(duapuluh Nopember-----

seribu sembilanratus sembilanpuluh satu), dengan Nomor -

Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : Tidak Terdaftar. -----

- Tercatat atas nama : DIANA SALWIN;---------------------

- Dengan batas-batas :-----------------------------------

Utara : Jalan;-----------------------------------
 Timur : Jalan;-----------------------------------

Selatan : GS 14842/1991;---------------------------

Barat : GS 14824/1991;---------------------------

- Terletak di : ---------------------------------------

Propinsi : Irian Jaya;------------------------------

Kabupaten : Sorong;----------------------------------

Kecamatan : Sorong;----------------------------------

Desa : Malawele;--------------------------------

Berikut dengan segala sesuatu yang berdiri, tumbuh dan–-----

tertanam di atasnya yang karena sifatnya, peruntukannya,----

serta menurut hukum dan undang-undang yang berlaku termasuk-

barang yang tidak bergerak. --------------------------------

Dengan syarat-syarat dan perjanjian-perjanjian yang dianggap

baik oleh Pihak Kedua dan selanjutnya menyerahkan apa yang--

dialihkan itu kepada penerima haknya. ----------------------

Berhubung dengan itu Pihak Kedua berhak menghadap dimana----

perlu membuat, suruh membuat dan menandatangani segala-----

akta/surat yang diperlukan, memberi keterangan yang --------

diperlukan, memilih tempat kediaman (domisili) dan ---------

menjalankan apa saja yang dianggap baik oleh Pihak Kedua----

untuk tercapainya maksud tersebut, tidak ada yang ----------

dikecualikan. ----------------------------------------------

- Turut menghadap pula dihadapan saya, Notaris yang -------

tersebut pada awal akta ini : ---------------------------

Nyonya Hajjah SUTJI NURSASIH, Sarjana Pendidikan, lahir--

di Brebes, pada tanggal 12-12-1953 (duabelas Desember----

seribu sembilanratus limapuluh tiga), Warga Negara-------

Indonesia, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS),---------

 bertempat tinggal di Banjarharjo, Rukun Tetangga 009,----

Rukun Warga 001, Desa/Kelurahan Banjarharjo, Kecamatan---

Banjarharjo, Kabupaten Brebes, Propinsi Jawa Tengah,-----

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nasional dengan Nomor------

Induk Kependudukan: 3329175212530001, yang dengan ini----

menerangkan telah menerima kuasa ini dengan baik. -------

---------------------- DEMIKIAN AKTA INI ------------------

Dibuat dan diselesaikan pada jam 10.00 WIB (sepuluh Waktu--

Indonesia Bagian Barat) di Semarang, pada hari dan tanggal-

tersebut pada bagian awal akta ini dengan dihadiri oleh:---

1. Tuan ROMI HENDRO SUSILO, lahir di Pati, pada tanggal ---

07-12-1989 (tujuh Desember seribu sembilanratus -------

delapanpuluh sembilan), Warga Negara Indonesia, --------

bertempat tinggal di Kayen, Rukun Tetangga 006, Rukun---

Warga 009, Desa/Kelurahan Kayen, Kecamatan Kayen,-------

Kabupaten Pati, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :---

3318020712890005, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas----

Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pati. ------

2. Nyonya TRI SUKO HATI, lahir di Pati, pada tanggal ------

30-08-1985 (tigapuluh Agustus seribu sembilanratus ----

delapanpuluh lima), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan --

Swasta, bertempat tinggal di Sendangrejo, Rukun Tetangga

003, Rukun Warga 004, Desa/Kelurahan Sendangrejo,-------

Kecamatan Tayu, Kabupaten Pati, Pemegang Kartu Tanda----

Penduduk Nasional dengan Nomor Induk Kependudukan:------

3318197008850002.---------------------------------------

-kedua-duanya pegawai kantor saya, Notaris, sebagai saksi--

saksi.-----------------------------------------------------
-Segera setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada---

para penghadap dan saksi-saksi, dan para penghadap---------

membubuhkan sidik ibu jari kanan dan ibu jari kiri pada----

lembaran tersendiri dihadapan saya, Notaris dan saksi------

saksi, yang dilekatkan pada minuta akta ini, maka seketika-

itu juga akta ini ditandatangani oleh para penghadap,------

saksi-saksi dan saya, Notaris.-----------------------------

Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. ---------------------

Minuta Akta ini telah ditandatangani-

dengan sempurna.---------------------

Diberikan sebagai “SALINAN”.-----

Pati, 18 Januari 2016

Notaris di Pati,

( TYAS PANGESTI, SH, MKn )

-Segera setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada---

para penghadap dan saksi-saksi, dan para penghadap---------

membubuhkan sidik ibu jari kanan dan ibu jari kiri pada----

lembaran tersendiri dihadapan saya, Notaris dan saksi------

saksi, yang dilekatkan pada minuta akta ini, maka seketika-

itu juga akta ini ditandatangani oleh para penghadap,------

saksi-saksi dan saya, Notaris.-----------------------------

Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. ---------------------

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(FAJAR HARYANTO,ST)

(Hajjah SUTJI NURSASIH,S.Pd)

(ERLIN SUZANNA)

(ERNA SULISTIAWATI, SH)

( ROMI HENDRO SUSILO ) ( TRI SUKO HATI )

( TYAS PANGESTI, SH, MKn. )