Nama : Imro'atul Muttafiah

Nim : 7318028

MK. Gerontik

Indeks Barthel

1.

No. Aktivitas Nilai Bantuan Mandiri

1. Makan 5 15

2. Berjalan dengan normal tanpa 0 15

bantuan

3. Dapat melakukan toilet training 0 15

4. Berhiaskan secara mandiri 0 15

5. Hanya bisa menaiki 3 anak tangga 10 10

sendiri

6. Masih bisa menahan BAB 0 15

7. Masih bisa menahan BAK 0 15

JUMLAH 100

Keterangan : Jumlah 100 = Mandiri

2.

No. Aktivitas Nilai Bantuan Mandiri

1. Makan harus diambil, dpt menyuapkan 5 15

makanan sendiri

2. Membutuhkan bantuan saat berpindah ke 15 5

tempat tidur
3. Melakukan toilet training 5 15

4. Berhias secara mandiri 5 15

5. Tidak dapat menaiki tangga 10 10

6. Dapat menahan BAB sampai toilet 5 15

7. Dapat menahan BAKAL sampai toilet 5 15

JUMLAH 90

Keterangan : Jumlah 90 = Ketergantungan Moderat

3.

No. Aktivitas Nilai Bantuan Mandiri

1. Dapat mengolah dan menyiapkan makanan 0 15

sendiri

2. Dapat berjalan dan berpindah sendiri tanpa 0 15

bantuan

3. Dapat melakukan toilet training 0 15

4. Dapat berhias mandiri 0 15

5. Mampu menaiki 2 anak tangga dg mandiri 5 10

6. Dapat menahan BAK sampai kloset 0 15

7. Dapat menahan BAB sampai kloset 0 15

JUMLAH 100

Keterangan : Jumlah 100 = Mandiri

4.

No. Aktivitas Nilai Bantuan Mandiri

1. Makan 5 15
2. Membutuhkan bantuan dari tempat tidur 15 5

3. Dapat melakukan toilet training secara 10 10

mandiri kecuali gosok gigi

4. Berjalan dijalan datar dengan tongkat 5 15

5. Tidak mampu naik turun tangga 15 0

6. Membutuhkan bantuan saat berpakaian 10 10

7. Dapat menahan BAB sampai ke toilet 5 15

8. Tidak dapat menahan BAK ke toilet 5 10

JUMLAH 80

Keterangan : Jumlah 80 = Ketergantungan Moderat

MMSE

1.

Maximum score Patient's score Questions

5 Hari apa hari ini? Tgl berapa? Bulan dan tahun

berapa? Sertai musim apa? "Hari Rabu tgl 11
Desember 2019 Musim Hujan

5 Di kota mana, provinsi mana, negara apa tempat kamu

tinggal? "Magetan, Provinsi Jawa Timur, Negara
Indonesia

2 Apa saja alat untuk makan dan minum? Sebutkan!

"Gelas, Sendok, Garpu

5 Sebutkan angka angka dibawah 100 "93, 86, 79, 72, 65

3 Ulangi yang saya katakan dan yg saya tunjuk "Mampu
mengulangi ketiga object

1 Coba tunjukkan 2 objek yang kalian tunjuk "Kursi meja

tidak ada

3 Ulangi apa yang saya katakan "Mampu mengulangi

jika, tidak ada, dan, jika atau tetapi

3 Coba lakukan apa yang saya katakan "Mampu

melakukan perintah

3 Coba lakukan perintah saya "Mampu melakukan

sesuai perintah

30 TOTAL

Keterangan : Jumlah 30 = Status Kognitif Normal

2.

3 Hari apa hari ini? Tgl berapa? Bulan dan tahun

berapa? Sertai musim apa? "Hari Kamis 25 Agustus
2017

2 Di kota mana, provinsi mana, negara apa tempat

kamu tinggal "Di Panti Kamar Indonesia

3 Apa saja alat untuk makan dan minum? Sebutkan!

"Gelas Sendok Garpu

2 Sebutkan angka angka dibawah 100 "Hanya bisa

sampai 3 pengurangan

5 Ulangi yang saya katakan dan yg saya tunjuk "Mampu

mengulangi 3 object yang disebutkan
5 Coba tunjukkan 2 objek yang kalian tunjuk "Mampu
menunjukkan nama 2 objek yang ditunjuk

3 Ulangi apa yang saya katakan "Mampu mengulangi

kata tidak ada, dan, jika, atau, tetapi

3 Coba lakukan apa yang saya katakan "Mampu

melakukan perintah

1 Coba salin gambar ini "Tidak mampu menyalin gambar

27 TOTAL

Keterangan : Jumlah 27 = Status Kognitif Normal

3.

Maximum Score Patient's score Questions

3 Hari apa hari ini? Tgl berapa? Bulan dan tahun

berapa? Sertai musim apa? "Minggu 17 Agustus 1950

2 Di kota mana, provinsi mana, negara apa tempat

kamu tinggal "Dirumah negara Indonesia

3 Apa saja alat untuk makan dan minum? Sebutkan!

"Gelas Sendok Garpu

1 Sebutkan angka angka dibawah 100 "Tidak mampu

berhitung

1 Ulangi yang saya katakan dan yg saya tunjuk "Tidak

mampu menyebutkan ketiga objek yg disebutkan

5 Coba tunjukkan 2 objek yang kalian tunjuk "Dapat

menyebutkan 2 objek yg ditunjuk

3 Ulangi apa yang saya katakan "Mampu mengulangi

kata tidak ada, dan, jika atau tetapi
3 Coba lakukan apa yang saya katakan "Mampu
melakukan perintah

1 Coba salinlah gambar ini "Tidak mampu menyalin

gambar

22 TOTAL

Keterangan : Jumlah 22 = Probable Gangguan Kognitif

4.

Maximum Score Patients Score Questions

Hari apa hari ini? Tgl berapa? Bulan dan tahun

berapa? Sertai musim apa?
3

5 Di kota mana, provinsi mana, negara apa tempat

kamu tinggal?

3 Apa saja alat untuk makan dan minum? Sebutkan!

1 Sebutkan angka angka dibawah 100

3 Ulangi yang saya katakan dan yg saya tunjuk

3 Coba tunjukkan 2 objek yang kalian tunjuk

3 Ulangi apa yang saya katakan

3 Coba lakukan apa yang saya katakan

3 Coba salinlah gambar ini

27 TOTAL

Keterangan : Jumlah 27 = Status Kognitif Normal

Status Nutrisi
1.

No. Indikator Skor

1. Sudah 10 tahun menderita DM sehingga harus membatasi asupan makanan 2

2. Gigi geliginya sudah banyak yg tanggal 2

3.2 Harus mengkonsumsi obat 3× sehari 2

4. Tinggal Bersama anak anaknya 2

TOTAL SCORE 2

Keterangan : Total Score 2 = Kesimpulan Baik

2.

No. Indikator Score

1. Semenjak suami meninggal tinggal sendiri 3

2. Bekerja sebagai penjual sayur 2

3. 4 bulan terakhir BB turun 5kg 2

4. Sehari makan 2x terkadang hanya mengkonsumsi nasi dan garam dan umbi 4
umbian hasil berkebun

5. Tidak memiliki biaya 4

6. Gigi masih lengkap 2

TOTAL SCORE

Keterangan : Score 2 = Kesimpulan Baik