Pemeriksaan Fisik

Kesadaran             : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi                      : 110x/ menit dengan kekuatan lemah
Pernafasan             : 28x/ menit dengan irama reguler
Suhu tubuh            : 404 0 C
Tekanan darah       : 120/ 90 mmHg

Kulit :
▪         Berkeringat, lembab, turgor baik, tampak kemerahan di seluruh tubuh.
▪         Warna kulit pucat.

Mata :
▪         Konjungtiva    : tidak anemis
▪         Sclera              : tidak ikteric
▪         Pupil                : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya
( + ) langsung

Kepala :
▪         Rambut           : warna hitam, lurus,
▪         Kulit kepala     : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.
Hidung :
▪         Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih,
tidak ada cuping hidung
Telinga :
▪         Daun telinga    : simetris  antara kanan dan kiri, bersih
▪         Liang telinga   : terdapat serumen
▪         Fungsi pendengaran : teling kiri masih dalam masa pengobatan
Mulut :
▪         Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena
jugularis.
Dada :

Paru- paru
 Inspeksi     : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1,
pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris
Palpasi       : tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
Perkusi      : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi
Perut :
Inspeksi     : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.
Palpasi       : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi      : Timpani
Genetalia :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal.
Pada anus tidak terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas           : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
Ekstrimitas bawah       :  Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis
a. Identitas
b. Identitas Penanggung Jawab
c. Pengkajian

1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
5. Genogram
6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)
a. Sistem Pernapasan
b. System kardiovaskuler
c. System persyarafan
d. System perkemihan
e. System pencernaan
f. System muskulosklektal
g. System endokrin
h. System sensori persepsi/penginderaan
i. System integument
 j. System imun dan hematologi
k. System reproduksi
7. Pola Fungsional Kesehatan
a. Oksigenasi
b. Cairan dan elektrolit

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
b. Pemeriksaan dignostik
9. Program terapi