MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN MASALAH 14i (IMMOBILITY)
Untuk memenuhi salah satu tugas kelompok Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Anggota kelompok :
Ana Liana (C.0105.17.002)
Ujang Daud (C.0105.17.045)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

PRODI PENDIDIKAN NERS
Jln. Kerkof No.243 Lewigajah Cimahi
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkna kehadirat AllAh SWT yang telah memberikan
rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhsil menyelesaikan makalah
ini yang alhamdulillah tepat waktu yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK DENGAN MASALAH 14i (IMMOBILITY)”.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena
itu kritik dan saran dari semua pihak demi terciptanya laporan yang lebih baik lagi.
Akhir kata, kami sampakan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan dari
awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.

Cimahi, 10 september 2020

Penyusun

DAFTAR ISI

i
KATA PENGANTAR...................................................................................i
DAFTAR ISI..................................................................................................ii
BAB I
PENDAHULUAN.........................................................................................1
A. Laporan Pendahuluan Gangguan Mobilitas Fisik......................... 1
1. Definisi.........................................................................................1
2. Etiologi.........................................................................................1
3. Patofisiologi.................................................................................1
4. Tanda Gejala................................................................................2
5. Komplikasi...................................................................................3
BAB II
PEMBAHASAN
i. Pengkajian..............................................................................6
ii. Analisa Data...........................................................................15
iii. Diagnosa Keperawatan..........................................................16
iv. Perencanaan Keperawatan.....................................................17

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................20

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK

1. Definisi
Mobilisasi adalah suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktifitas guna
mempertahankan kesehatannya.
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas.
(Aziz A.2008)
2. Etiologi
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab
utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada
demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan
imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orangusia
lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun dirumah sakit
Penyebab secara umum:
a. Kelainan postur
b. Gangguan perkembangan otot
c. Kerusakan system saraf pusat
d. Trauma langsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
e. Kekakuan otot
3. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur
gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang
bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan
isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot
memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja
otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya,
menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi

1
 dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak
menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus
mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi
irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra
indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik).
Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan
tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan
pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot
yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah
suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang
bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh
dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.
Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang,
pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam
pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium,
berperan dalam pembentukan sel darah merah.
Kartilago permanen tidak mengalami osifikasi kecuali pada usia lanjut dan
penyakit, seperti osteoarthritis.

4. Tanda dan Gejala

a. Dampak fisiologis dari imobilisasi antara lain :

EFEK HASIL

2
  Penurunan konsumsi
maksimum
 Penurunan fungsi ventrikel kiri
 Penurunan volume sekuncup
 Perlambatan fungsi usus
 Pengurangan miksi
 Gangguan tidur
oksigen  Intoleransi ortostatik
 Peningkatan denyut jantung, sinkop
 Penurunan kapasitas kebugaran
 Konstipasi
 Penurunan evakuasi kandung kemih
 Bermimpi pada siang hari, halusinasi

b. Efek Imobilisasi pada berbagai sistem organ

ORGAN / SISTEM PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT IMOBILISASI

Muskuloskeletal Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan otot,
penurunan area potong lintang otot, kontraktor, degenerasi
rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan intraartikular,
berkurangnya volume sendi
Kardiopulmonal dan Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi miokard,
pembuluh darah intoleran terhadap ortostatik, penurunan ambilan oksigen
maksimal (VO2 max), deconditioning jantung, penurunan
volume plasma, perubahan uji fungsi paru, atelektasis paru,
pneumonia, peningkatan stasis vena, peningkatan agresi
trombosit, dan hiperkoagulasi
Integumen Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit
Metabolik dan endokrin Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis dan
deplesi natrium, resistensi insulin (intoleransi glukosa),
hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan metabolisme
vitamin/mineral

5. Komplikasi
a. Perubahan Metabolik

3
 Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara
normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan
metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu fungsi metabolic
normal antara lain laju metabolic: metabolisme karbohidarat, lemak, dan
protein, keseimbangan cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan kalsium,
dan gangguan pencernaan. Keberdaaan infeksius padaklien immobilisasi
meningkatkan BMR karena adanya demam dan penyembuhanluka yang
membutuhkan peningkatan kebutuhan oksgen selular.
Gangguan metabolik yang mungkin terjadi :
1) Defisensi kalori dan proterin merupakan karakteristik klien yang
mengalami anoreksia sekunder akibat mobilisasi. Immobilisasi
menyebabkan asam amino tidak digunakan dan akan diekskresikan.
Pemcahan asasm amino akan terusterjadi dan menghasilkan nitrogen
sehingga akumulasinya kan menyebabkan keseimbangan nitrogen
negative , kehilangan berat badan , penurnan massa otot, dan
kelemahan akibat katabolisme jaringan. Kehilangan masa otot
tertutama pada hati,jantung,paru-paru, saluran pencernaan, dan
imunitas.
2) Ekskresi kalssium dalam urin ditngkatkan melalui resorpsi tulang. Hal
ini terjadi karena immobilisasi menyebabkan kerja ginjal yang
menyebabkan hiperkalsemia.
3) Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia) Imobilisasi akan mempengaruhi
system metabolik dan endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan
terhadap metabolisme zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah
perubahan metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi
pada usia lanjut yang imobilisasi sehingga menyebabkan metabolisme
menjadi katabolisme. Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi
selama 7 hari akan meningkatkan ekskresinitrogen urin sehingga
terjadi hipoproteinemia.
4) Gangguan gastrointestinal terjadi akibta penurunan motilitas usus.
Konstipasi sebagai gejala umum , diare karena feses yang cair

4
 melewati bagian terjepit dan menyebabkan masalah serius berupa
obstruksi usus mekanik bila tidak ditangani karena adanya distensi dan
peningkatan intraluminal yang akan semakin parah bila terjadi
dehidrasi, terhentinya absorbsi, gangguan cairan dan elektrolit.
b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak
dari imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan
konsenstrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu
kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan cairan dari intravaskular
ke interstitial dapat menyebabkan edema, sehingga terjadi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya
pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat
makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak bisa melaksanakan aktivitas
metabolisme.
d. Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal,
karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna dan dapat
menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan.
Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan
terjadinya lemah otot.
f. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
- Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak
imobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
- Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan
gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi dan
osteoporosis.
g. Perubahan Sistem Integumen

5
 Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan
elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas.
h. Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan jumlah urine.
i. Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain timbulnya
rasa bermusuhan, bingung, cemas, dan sebagainya.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
Hari/tanggal : Rabu, 1 Juni 2016
Jam : 09.00 WIB
Metode : wawancara, pemeriksaan fisik,studi dokumen
Sumber : klien, buku RM, bu Nur
Oleh : Rizky Putri Dermawanti

A. Identitas
1. Klien
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
Agama : Islam
Jemis kelamin : Perempuan

6
 Pendidikan :-
Alamat : BPSTW Budi Luhur
Suku : Jawa
Status perkawinan : -
Tanggal masuk :
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Hub. Dengan klien : Keluarga

B. Riwayat Masuk Panti

1. Alasan masuk panti
Ibu Nur mengatakan , Ny. S masuk PSTW Budi Luhur diantar oleh tetangganya.
Ny. S masuk BPSTW karena permintaan dari warga sekitar dikarenakan Ny. S
tidak mempunyai siapa-siapa lagi untuk me “rumat”

2. Proses masuk panti

Klien mengatakan sebelum masuk BPSTW Budi Luhur dirinya tinggal di rumah
sendiri. Klien masuk ke BPSTW Budi Luhur diantar oleh kepala dusun di
rumahnya.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien tirah baring. Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya
tiduran saja.
Klien mengatakan kaki kananya pegel-pegel dan sulit untuk digerakkan. Klien
mengatakan sudah tidak bisa duduk dan hanya tiduran saja. Kaki kanan klien
terlihat udem (pitting udem derajat 3)
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Data dari RM klien menunjukkan bahwa Ny. S memiliki riwayat jatuh pada
bulan Juni 2014. Data dari RM juga menunjukkan bahwa pada tanggal 13 Mei
2015 kaki klien mulai bengkak.

7
 3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Klien mengatakan di keluarganya tidak ada penyakit menular maupun
keturunan seperti darah tinggi.
b. Genogram : Klien mengatakan dirinya 7 bersaudara namun klien lupa anak
yang ke berapa
Pola Kebiasaan
1. Aspek Fisik - Biologis
a. Pola nutrisi/metabolic
1) Intake makanan :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, dan kadang
sayur. Pemberian nutrisi pada klien dibantu oleh orang lain.
Klien terlihat makan habis hanya 5 sendok.
2) Intake cairan:
Klien mengatakan minum dengan tempat minum yang sudah disediakan
di kasurnya. Klien minum terkadang denngan bantuan orang lain. Klien
minum air putih sedikit tapi sering ±200 mL sehari.
b. Pola eliminasi
1) Buang air besar :
Klien mengatakan b.a.b menggunakan diapers. Bila penuh, diapers diganti
oleh pertugas
2) Buang air kecil
Klien mengatakan b.a.k menggunakan diapers. Bila penuh, diapers diganti
oleh petugas
c. Pola Aktifitas Sehari – Hari
- Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, mandi dibantu oleh orang
lain dengan cara di lap.

Indeks KATZ tentang aktivitas kehidupan sehari – hari :

No. Kegiatan Keterangan Skor
1. Mandi Klien mampu berdiri dan berpindah, klien mampu mandi 0
sendiri
2. Berpakaian Klien mandiri dan menggunakan pakaian sendiri 0

3. Berpindah Klien mampu berpindah namun dengan jalan sedikit kaku 0

8
4. Kontinen Klien menyatakan b.a.k kadang keluar darah 0
BAB/BAK
5. Makan Klien makan sendiri tanpa dibantu orang lain 0

6. Toileting Klien mampu b.a.k dan b.a.b tanpa dibantu orang lain 0
Skor : 0 (ketergantungan)

d. Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan sering terbangun saat tengah malam hari (nglilir).
2. Aspek Mental – Intelektual – Sosial – Spiritual
a. Konsep Diri
1) Identitas Diri
Klien menyatakan dirinya adalah orang yang sudah tua.
2) Ideal Diri
Klien mengatakan sudah lama tinggal di panti dan pasrah dengan
keadaannya saat ini.

3) Gambaran Diri
Klien mengatakan mengetahui tentang keadaannya saat ini dan pasrah
dengan keadaannya.
4) Harga Diri
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat ini, klien
mengatakan ketidakberdayaannya saat ini karena dirinya yang sudah tua
5) Peran Diri
Klien menyatakan tidak pernah berkomunikasi dengan sesama klien di
panti karena sudah tidak bisa apa-apa lagi.
b. Emosional
Klien mengatakan jarang tersinggung jika ada penghuni panti yang
menyinggungnya. Klien mengatakan jika ada penghuni panti yang marah,
biasanya klien diamkan saja dan mencoba memahami semua sikap dan sifat
yang dimiliki setiap penghuni panti.

9
 c. Intelektual / Pengetahuan
Daya ingat sudah menurun

Pengkajian fungsi kognitif menggunakan SPMSQ

No. Pertanyaan Jawaban B/S
1. Tanggal berapa hari ini ? Tidak tahu S

2. Hari apa sekarang ini ? Tidak tahu S

3. Apa nama tempat ini ? Tidak tahu S

4. Berapa nomor telepon anda ? Tidak tahu S

Dimana Alamat anda ?
5. Berapa umur anda ? 80 tahun B

6. Kapan Anda lahir ? Tidak tahu S

7. Siapa Presiden Indonesia yang Tidak tahu S

sekarang ?
8. Siapa presiden sebelumnya ? Tidak tahu S

9. Siapa nama kecil ibu anda ? Sakem B

10
 10. Pengurangan 3 dari angka 20 dan Tidak tahu S
dikurangi 3 setiap bilangan baru
hingga nilai habis

Penilaian :
1 – 2 kesalahan : tidak mempunyai kerusakan intelektual
3 – 4 kesalahan : kerusakan intelektual ringan
5 – 7 kesalahan : kerusakan intelektual sedang
8– 10 kesalahan : kerusakan intelektual berat
Interpretasi hasil penilaian: kerusakan intelektual berat.

d. Aman nyaman
Skala pengukuran Resiko jatuh Morse
Parameter Status /keadaan skor nilai Ket
Riwayat jatuh 3 Tidak pernah 0 Klien mengatakan
bulan terakhir Pernah 25 0 belum pernah
terjatuh
Penyakit penyerta Ada 15 Kaki klien
(diagnosa Tidak ada 0 15 bengkak
sekunder)
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak 0 Klien tidak bisa
dapat jalan , kursi berjalan
roda, bed rest
Tongkat penyangga 15 0
Kursi atau benda lain 30
untuk tumpuan
berjalan

11
Pemakaian infus Ya 20 Klien tidak
intravena/heparin 0 menggunakan
Tidak 0 infus
Cara berjalan Normal, tidak dapat 0 Klien nampak
jalan berjalan dengan
0 langkah kecil-kecil
Lemah 10
Tengganggu 20
Status mental Menyadari 0 Klien mengatakan
kelemahannya dirinya sudah
Tidak menyadari 15 0 lemah dan tak
kelemahannya selincah waktu
muda dulu
Jumlah
15

Tingkat Resiko Skor morse

Resiko rendah 0-24
Resiko sedang 25-44
Resiko tinggi >45
Interpretasi : Resiko rendah

e. Hubungan interpersonal
Klien mengatakan jarang ngobrol dengan teman satu wismanya karena sudah
tidak bisa apa-apa.

f. Sosial
APGAR Score : Sudah dikaji namun respon klien (-)
Selalu Kadang Hampir tdk
No. Pernyataan
(2) (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya
dapat membuat keluarga atau
v
teman menolong saat terjadi hal
yang menyulitkan (adaptasi)
2. Saya merasa puas dengan cara V

12
 keluarga atau teman
membicarakan hal dan masalah
yang ada dengan saya (Hubungan)
3. Saya merasa puas dengan
kenyataan bahwa keluarga atau
teman menerima dan mendukung
V
keinginan saya untuk mencari
arah kehidupan aktifitas baru
(pertumbuhan)
4. Saya merasa puas melihat cara
keluarga atau teman
mengekspresikan afeksi dan V
respon mereka terhadap emosi
saya seperti marah, sedih (Afeksi)
5. Saya merasa puas atas cara teman
menghabiskan waktu bersama –
sama (Pemecahan) V

Hasil Score 0
< 3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
4 – 6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah
> 6 : tidak terjadi disfungsi sosial
Intrepretasi : Terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi

Skala Depresi Geriatri

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? V
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan V
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? V
4 Apakah anda sering merasa bosan? V
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? V
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi V
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup V

13
 anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada V
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan V
daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini V
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda V
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? V
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada V
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik V
keadaannya daripada anda?
SKOR 8

Skor 10-15 : depresi berat

Skor 6-9 : depresi sedang
Skor 0-5 : depresi ringan
Intrepertasi data : Depresi sedang

g. Support system
Klien mengatakan dirinya tidak memiliki suami dan dulu hanya tinggal
dengan kakaknya.
h. Aspek spiritual
Klien mengatakan ia beragama Islam.

D. Pemeriksaan fisik
1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Klien mengatakan kaki kanannya pegal-pegal. Kaki kanan klien terlihat bengkak,
pitting udem derajat 3.
TD : 80/50 mmHg
P : 20 x/m
N : 82 x/m

14
 S : 36,5oC

2. Kepala :
a. Kepala : bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih dan sebagian hitam,
tidak tampak ketombe,tidak tampak kelainan pada kepala.
b. Mata : konjungtiva tidak pucat, tidak ada nyeri tekan
c. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
d. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada serumen,tidak
ada nyeri tekan,tidak ada lesi atau jejas
e. Mulut : Membran mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran
tonsil, tidak sianosis,dan tidak lesi,tidak ada nyeri tekan.
3. Wajah : tidak tampak kelainan pada wajah.
4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid leher, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
5. Ekstrimitas :
Atas : anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tidak tampak edema.
Bawah : anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, tampak edema di
kaki kanan (pitting udem derajat 3)
- Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien. Lesi berwarna kemerahan, tidak ada
pus, tidak berbau, luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi
epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi,
lecet, atau lubang yang dangkal.)
6. Dada
Simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

II. Analisa Data

DATA MASALAH PENYEBAB
DS :
- Klien tirah baring. Klien Kerusakan integritas Tirah baring
mengatakan sudah sulit untuk kulit
duduk, setiap hari hanya tiduran
saja.

15
DO :
- Posisi tidur klien tampak sama
setiap saat (miring ke kiri)
- Punggung kanan klien tampak
kehitaman
- Terdapat lesi di pantat dan paha
kiri klien. Lesi berwarna
kemerahan, tidak ada pus, tidak
berbau.
- Luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II
(Hilangnya sebagian ketebalan
kulit meliputi epidermis dan
dermis. Luka superficial dan secara
klinis terlihat seperti abrasi, lecet,
atau lubang yang dangkal.)
DS : Kelemahan
- Klien mengatakan tidak bisa mandi Defisit Perawatan
sendiri Diri : Mandi dan
- Klien mengatakan mandi dibantu makan
oleh orang lain
- Klien mengatakan mandi di tempat
tidur dengan cara di lap oleh
petugas
- Klien mengatakan tidak bisa
makan sendiri
DO :
- Indeks KATZ : 0
- Klien tidak dapat pergi ke kamar
mandi secara mandiri
- Klien tidak dapat mengeringkan
tubuh secara mandiri
- Klien tidak bisa memegang alat
makan secara mandiri
- Kekuatan Otot :
4 4

4 4
DS : Gangguan Mobilitas Kelemahan
- Klien mengatakan sudah tidak bisa Fisik
duduk
- Klien mengatakan segala
aktivitasnya dibantu
- Klien mengatakan kaki kanannya
keju-keju

16
 DO :
- Posisi klien tampak sama setiap
hari
- Kaki kanan klien terlihat bengkak
(pitting udem derajat 3)
- Kaki kiri klien tampak kaku
- Kekuatan Otot :
4 4

- 4 4

III. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring ditandai dengan Klien tirah baring.
Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya tiduran saja, Posisi
tidur klien tampak sama setiap saat (miring ke kiri),Punggung kanan klien tampak
kehitaman, Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien. Lesi berwarna kemerahan,
tidak ada pus, tidak berbau, Luas lesi ±3 cm, Klasifikasi Dekubitus Derajat II
(Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka
superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.)
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kelemahan ditandai dengan Klien tirah baring,
Klien mengatakan sudah sulit untuk duduk, setiap hari hanya tiduran saja, Posisi
tidur klien tampak sama setiap saat (miring ke kiri), Punggung kanan klien tampak
kehitaman
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi dan makan b.d kelemahan ditandai dengan
Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, Klien mengatakan mandi dibantu oleh
orang lain, Klien mengatakan mandi di tempat tidur dengan cara di lap oleh
petugas, Indeks KATZ : 0, Klien mengatakan tidak bisa makan sendiri, Klien tidak
bisa memegang alat makan secara mandiri, kekuatan otot semua ekstremitas : 3

17
 IV. Perencanaan
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
No Perencanaan
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 7x 7 jam 1. Kaji kondisi integritas kulit 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
kerusakan integritas kulit berkurang 2. Berikan massase punggung 2. Massase punggung dapat melancarkan peredaran
dengan kriteria hasil : darah serta menjaga kelembapan kulit klien.
- Kulit punggung pasien terlihat 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
lebih lembab 3. Edukasi klien untuk lapor pada petugas bila serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Luka di pantat dan paha klien punggung mengalami luka/rasa perih terhadap kebutuhan makannya.
menunjukkan perbaikan. 4. Lakukan perawatan luka dengan NaCl tiap 2 4. Perawatan luka memggunakan NaCl merupakan
hari sekali cara yang tepat untuk mengatasi kerusakan
5. Kolaborasi dengan pramurukti dalam integritas kulit yang dialami klien
memenuhi kebutuhan integritas kulit pasien 5. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga 24
(menjaga agar kondisi kulit tetap lembab) jam dalam merawat klien sehingga dapat merawat
klien secara intensif

2
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kemampuan mobilisasi klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 7 x 7 jam, 2. Latih ROM pasif 2. ROM dapat mencegah kekakuan otot

18
 gangguan mobilitas fisik dapat 3. Posiskan kaki kanan lebih tinggi dari jantung 3. Posisi yang lnih tinggi dapat mengurangi edema
berkurang dengan kriteria 4. Edukasi pada klien tetap bergerak semampu 4. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
- Udem pada kaki berkurang klien (miring kanan-kiri) 5. Dokter dapat memberikan terapi farmakologi
menjadi derajat 2 5. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan yang tepat untuk klien
- Ekstremitas klien menjadi udem pada kaki klien
lebih lemas (tidak kaku)

3.
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kebutuhan perawatan diri klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 1 x 7 jam 2. Bantu klien dalam memenuhi perawatan 2. Bantuan yang diberikan untuk klien dapat
diharapkan defisit perawatan diri : mandinya memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
mandi dapat teratasi dengan kriteria 3. Edukasi klien untuk melapor pada petugas 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
- Klien mandi secara teratur, 2x apabila badan sudah dirasa kotor/bau serta dapat meningkatkan mawas diri klien
sehari terhadap kebersihan dirinya.
- Klien tampak bersih 4. Kolaborasi dengan pramurukti dalam
- Diapers tidak penuh dan tidak pemenuhan perawatan diri (mandi) ketika 4. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga 24
berbau praktikan tidak sedang berjaga jam dalam merawat klien sehingga dapat merawat
klien secara intensif

4.
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kebutuhan perawatan makan klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 7 x 7 jam 2. Bantu klien dalam memenuhi perawatan 2. Bantuan yang diberikan untuk klien dapat

19
perawatan diri (makan) klien makannya memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
terpenuhi dengan kriteria : 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
- Klien makan 3x sehari 3. Edukasi klien untuk melapor pada petugas serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Kebutuhan minum klien apabila ingin makan/minum terhadap kebutuhan makannya.
terlayani 4. Kolaborasi dengan pramurukti dalam 4. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga 24
pemenuhan perawatan diri (makan) ketika jam dalam merawat klien sehingga dapat merawat
praktikan tidak sedang berjaga klien secara intensif

20
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Aziz, 2008. Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2. Jakarta; Salemba Medika
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC,
Jakarta

21