‫الرِح ْي ِم‬ ِ ِ

ّ ‫ب ْس ِم هللا‬
ّ ‫الرمح ِن‬
BALAI PENDIDIKAN
PONDOK PESANTREN AL-ISHLAH
ِ ‫سالَ ِمي‬ ِ َ‫صال‬
ْ ‫ح اإل‬ ْ ‫َم ْع َه ُد اإل‬
SENDANGAGUNG PACIRAN LAMONGAN ‫سندانج باتشيران لامونجان جاواة الشرقنة‬

Tromol Pos 6 Sendangagung Paciran Lamongan 62264.

HP:082123458301, 082123458302 | Email : sekretariat@alishlah.ac.id| Website: www.alishlah.ac.id

MAKLUMAT KEDATANGAN SANTRI

Nomor: 14/PI/T1/I/2021

Berdasarkan Rapat Koordinasi antara Pengasuh Pondok Pesantren Al-Ishlah, Pengurus

Yayasan, dan Dewan Pengurus Pondok Pesantren Al-Ishlah (DPPI) pada Rabu, 13 Januari 2021,
demi kesehatan, keselamatan, kemudahan, serta kebaikan bersama keluarga besar Pondok
Pesantren Al-Ishlah dalam menjalankan protokol kesehatan secara lebih maksimal pada masa
pandemi ini, maka Pondok Pesantren Al-Ishlah Sendangagung Paciran Lamongan mengeluarkan
Maklumat Tambahan atas Maklumat Nomor: 13/PI/T1/XII/2020 tentang Kedatangan Santri,
sebagai berikut:
1. Seluruh santri dengan kategori berikut, yaitu:
a. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) telah rapid test
antibody dengan hasil non reaktif tetapi masih bergejala;
b. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) bergejala dan
belum atau tertolak melakukan rapid test antibody;
c. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) telah melakukan
PCR/ Swab test dengan hasil negatif;
d. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) tidak ada
keterangan atau belum melakukan rapid test antibody dan belum diperiksa bergejala
atau tidak;
Jadwal kedatangannya ke Pondok adalah Senin, 18 Januari 2021.

2. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) dengan kategori telah
melakukan rapid test antibody dengan hasil reaktif, agar menggenapkan dua pekan isolasi
mandiri di rumah. Jadwal kedatangan santri dengan kategori ini adalah Ahad, 24 Januari
2021 (Putra), dan Senin, 25 Januari 2021 (Putri);

3. Untuk mengurangi kerumunan dan kemacetan, kedatangan santri baik pada Senin, 18
Januari 2021 ataupun Ahad, 24 Januari 2021 dan Senin, 25 Januari 2021 dibagi
menjadi:
Hari/Tanggal Kedatangan Waktu
Senin, 18 Januari 2021 Santri Putra 07:00 – 10:00 WIB
Santri Putri 11:00 – 14:00 WIB

Hari/Tanggal Kedatangan Waktu

Ahad, 24 Januari 2021 Santri Putra 07:00 – 13:00 WIB
Senin, 25 Januari 2021 Santri Putri 07:00 – 13:00 WIB
 4. Syarat kedatangan santri ke Pondok Pesantren Al-Ishlah, yaitu:
a. Tidak memiliki gejala apapun yang mengarah kepada suspect Covid-19;
b. Memiliki hasil rapid test antibody non-reaktif atau PCR/ Swab test dengan hasil
negatif yang dilakukan di daerah masing-masing pada H-3, H-2 atau H-1 (untuk
santri luar daerah) atau dilakukan di Klinik Al-Ishlah pada H-1 atau pada hari
kedatangan (untuk santri yang jarak rumahnya tidak jauh dengan Pondok);
c. Rapid test antibody atau PCR/ Swab test harus dilakukan di tempat fasilitas kesehatan
atau laboratorium kesehatan (bukan mantri atau bidan);
d. Detail alur kedatangan, dipersilakan membacanya dengan seksama dalam SOP
Kedatangan Santri (terlampir).

5. Santri yang telah melakukan rapid test antibody di Klinik Al-Ishlah, dan hasilnya reaktif,
dapat melakukan rapid test ulang (sesuai jadwal kedatangan di atas) dengan hanya
membayar uang administrasi saja Rp. 20.000,-;

6. Ketika melakukan rapid test ulang di Klinik Al-Ishlah (seperti tertera pada poin 5), santri
harus membawa bukti hasil rapid test antibody sebelumnya;

7. Santri yang baru pertama kali rapid test di Klinik Al-Ishlah, dikenai biaya Rp. 55.000,-

Demikian Maklumat (tambahan) Kedatangan Santri ini kami sampaikan, atas perhatian
dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Sendangagung, 15 Januari 2021

Pengasuh,

Drs. KH. Muhammad Dawam Saleh

 ‫الرِح ْي ِم‬ ِ ِ
ّ ‫ب ْس ِم هللا‬
ّ ‫الرمح ِن‬
BALAI PENDIDIKAN
PONDOK PESANTREN AL-ISHLAH
ِ ‫سالَ ِمي‬ ِ َ‫صال‬
ْ ‫ح اإل‬ ْ ‫َم ْع َه ُد اإل‬
SENDANGAGUNG PACIRAN LAMONGAN ‫سندانج باتشيران لامونجان جاواة الشرقنة‬

Tromol Pos 6 Sendangagung Paciran Lamongan 62264.

HP:082123458301, 082123458302 | Email : sekretariat@alishlah.ac.id| Website: www.alishlah.ac.id

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

KEDATANGAN SANTRI PONDOK PESANTREN AL-ISHLAH
SENDANGAGUNG PACIRAN LAMONGAN

A. Jadwal Kedatangan Santri dibagi dua kategori santri, yaitu:

• Untuk Santri dengan Kategori:

1. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) telah rapid test
antibody dengan hasil non reaktif tetapi masih bergejala;
2. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) bergejala dan
belum atau tertolak melakukan rapid test antibody;
3. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) telah melakukan
PCR/ Swab test dengan hasil negatif;
4. Santri yang pada jadwal kedatangan pertama (8, 9, 10 Januari 2021) tidak ada
keterangan atau belum melakukan rapid test antibody dan belum diperiksa bergejala
atau tidak;
Jadwal kedatangan dengan kategori di atas, yaitu:
Hari/Tanggal Kedatangan Waktu
Senin, 18 Januari 2021 Santri Putra 07:00 – 10:00 WIB
Santri Putri 11:00 – 14:00 WIB

• Untuk Santri dengan Kategori:

Santri yang telah melakukan rapid test antibody dengan hasil reaktif, agar menggenapkan
dua pekan isolasi mandiri di rumah. Jadwal kedatangan santri dengan kategori ini, yaitu:
Hari/Tanggal Kedatangan Waktu
Ahad, 24 Januari 2021 Santri Putra 07:00 – 13:00 WIB
Senin, 25 Januari 2021 Santri Putri 07:00 – 13:00 WIB

B. Syarat Kedatangan Santri

Untuk memastikan kesehatan santri saat datang ke Pondok Pesantren Al-Ishlah

Sendangagung, maka santri harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Santri diharuskan menjalani rapid test antibody dengan hasil non-reaktif di

daerahnya masing-masing (pada H-3, H-2 atau H-1) atau santri dengan jarak rumah
tidak jauh dari Pondok, bisa menjalani di Klinik Al-Ishlah (pada H-1 atau hari
kedatangan). Bila hasilnya reaktif, maka santri tersebut disarankan untuk menjalani
isolasi mandiri di rumah atau menjalani PCR/Swab test di rumah sakit rujukan
terdekat, dan baru datang ke Pondok setelah benar-benar sehat berdasarkan hasil test
terbaru;

2. Surat keterangan hasil rapid test antibody harus dari fasilitas kesehatan atau
laboratorium kesehatan. Tidak boleh dari mantri atau bidan;
3. Santri harus menyerahkan Formulir Skrining Covid-19 yang diisi dan ditanda-tangani
oleh dokter atau petugas kesehatan. Pengisian Skrining Covid-19 tersebut harus
dilakukan pada H-3, H-2, H-1 atau pada hari kedatangan santri ke Pondok;

4. Formulir Skrining Covid-19 terlampir di halaman terakhir Maklumat dan SOP

Kedatangan Santri ini. Bila kesulitan mencetak, formulir tersebut dapat ditulis tangan
di atas kertas A4;

5. Santri datang ke Pondok membawa peralatan hidup sendiri yang cukup digunakan
selama masa isolasi, seperti alat makan (piring, sendok, garpu, gelas, botol minum),
alat mandi (sabun, sikat dan pasta gigi, handuk), alat tidur (bantal, tikar, selimut), alat
ibadah (al-Qur’an, sajadah, mukenah, kopyah), alat belajar (buku, tas, pena), dan
pakaian (baju, celana, kaos, sarung, dll);

6. Santri membawa Perbekalan Kesehatan, seperti masker, hand sanitizer, vitamin C &
E, dan suplemen lainnya;

7. Santri yang memiliki kendala kesehatan dan suspect gejala Covid-19, dan karenanya
tidak bisa datang pada jadwal yang telah ditentukan di atas, harus melapor kepada
Staf Pembinaan Santri (Putra: 082123458301, Putri 082123458302) dengan
menunjukkan hasil rapid test antibody reaktif atau form skrining yang telah diisi
dan ditanda-tangani dokter atau petugas kesehatan;

8. Saat datang ke pondok, santri harus membawa bukti atau berkas sebagai berikut:

a. Hasil rapid test antibody non-reaktif (berdasarkan rapid test yang dilakukan pada
H-3, H-2, atau H-1 atau hari kedatangannya ke Pondok);
b. Formulir Skrining Covid-19 yang ditanda-tangani dokter atau petugas kesehatan
sesuai ketentuan tersebut di atas;
c. Surat Keterangan Jalan.

Berkas-berkas tersebut disusun sesuai urutan pada poin 8, kemudian dimasukkan ke map
warna biru untuk SMP dan map warna kuning untuk MA. Map berisi berkas-berkas
tersebut diserahkan kepada petugas di gerbang pada hari kedatangan.

Sendangagung, 15 Januari 2021

Pengasuh,

Drs. KH. Muhammad Dawam Saleh

 FORM SCREENING COVID-19
PONDOK PESANTREN AL-ISHLAH
Identitas
Nama :
Kamar :
Kelas :
No HP Orangtua :
Alamat :

NO GEJALA Checklist

Terdapat 3 atau lebih gejala berikut

A Kriteria Klinis
1 Demam (suhu tubuh di atas 37.5) dan batuk
2 Terdapat 3 atau lebih gejala berikut
3 - Sakit kepala
4 - Nyeri otot / pegal-pegal
5 - Nyeri tenggorokan
6 - Pilek / hidung tersumbat
7 - Sesak nafas
8 - Mual/muntah
9 - Diare
B Kriteria Epidemiologis
14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki
1 riwayat tinggal atau bepergian di tempat beresiko
tinggi penularan
14 hari terakhir sebelum gejala memiliki riwayat
2 kontak dengan kasus konfirmasi atau probable
COVID19
3 ISPA berat
Hilang indra penciuman (Anosmia) atau hilang indra
4 perasa (Ageusia) tanpa ada penyebab lain yang
diidentifikasi

Kriteria Suspect :
* Salah satu dari kriteria klinis dan salah satu dari kriteria epidemiologis

…………………., ……………………………
Pemeriksa

(………………………………………………..)