III.

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK KONTRAK

Pasal Ketentuan Data

dalam
SSUK
4.1 & 4.2 Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja Pejabat yang berwenang untuk menandatangani

Kontrak : SNVT PJPA Mesuji Sekampung Pejabat Pembuat
Komitmen Kegiatan Air Tanah dan Air Baku.
Nama : ...(ditentukan kemudian)...
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 50 Telp.
(0721) 482101 Bandar Lampung
Website : ...(ditentukan kemudian)...
E-mail : ...(ditentukan kemudian)...
Faksimili : ...(ditentukan kemudian)...

Penyedia : ...(ditentukan kemudian)...

Nama : ...(ditentukan kemudian)...
Alamat : ...(ditentukan kemudian)...
E-mail : ...(ditentukan kemudian)...
Faksimili : ...(ditentukan kemudian)...

4.2 & 5.1 Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Pihak
Untuk Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak:
Nama : ...(ditentukan kemudian)...
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat
yang berwenang untuk
menandatangani Kontrak
...(ditentukan kemudian)... nomor
...(ditentukan kemudian)... tanggal
...(ditentukan kemudian)...
Untuk Penyedia:
Nama : ...(ditentukan kemudian)...
Berdasarkan Surat Keputusan ……
nomor ...(ditentukan kemudian)...
tanggal ...(ditentukan kemudian)...

6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Negara
6.3.c 44.4 Jaminan
& 44.6

27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 240 (Dua ratus empat puluh) hari
Pelaksanaan kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum
dalam SPMK.
27.4 Masa
Pelaksanaan TIDAK diberlakukan Masa Pelaksanaan Untuk Serah Terima
untuk Serah Sebagian Pekerjaan (Bagian Kontrak).
Terima Sebagian
Pekerjaan
(Bagian Kontrak)
33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama: 365 (Tiga ratus enam
Pemeliharaan puluh lima) hari kalender terhitung sejak Tanggal BASTP.

33.19 Serah Terima Dalam Kontrak ini TIDAK diberlakukan serah terima pekerjaan
Sebagian Sebagian Pekerjaan (Bagian Pekerjaan).
Pekerjaan
(Bagian Kontrak)
33.22 Masa Dalam Kontrak ini TIDAK diberlakukan Masa Pemeliharaan
Pemeliharaan Untuk Serah Terima Sebagian Pekerjaan (Bagian Kontrak).
untuk Serah
Terima Sebagian
Pekerjaan
(Bagian Kontrak)
35.1 Gambar As Built Gambar ”As built” diserahkan paling lambat 30 (Tiga puluh)
dan Pedoman hari kalender
Pengoperasian dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan/ pemeliharaan
dan Perawatan/ harus diserahkan paling lambat : 30 (Tiga puluh) hari kalender
Pemeliharaan hari kalender setelah Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan.

38.7 Penyesuaian
Harga Dalam Kontrak ini TIDAK DIBERIKAN Penyesuaian Harga

45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
Tagihan Pengguna Jasa untuk pembayaran tagihan angsuran adalah 5
(lima) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan
dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh
Pengguna Jasa.

49.(i) Hak dan Tidak ada Hak dan Kewajiban Penyedia Jasa kecuali yang
Kewajiban tercantum dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.”
Penyedia

56.3 Tindakan Tidak ada tindakan lain oleh Penyedia Jasa yang memerlukan
Penyedia yang persetujuan Pengguna Jasa kecuali yang tercantum dalam
Mensyaratkan Syarat-Syarat Umum Kontrak.”
Persetujuan
Pejabat yang
berwenang untuk
menandatangani
Kontrak
 56.3 Tindakan Tidak ada tindakan lain oleh Penyedia Jasa yang memerlukan
Penyedia yang persetujuan Pengawas Pekerjaan kecuali yang tercantum
Mensyaratkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.”
Persetujuan
Pengawas
Pekerjaan
58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan
Dokumen piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini
dengan pembatasan sebagai berikut : “untuk penelitian/riset,”
setelah mendapat persetujuan tertulis dari PPK.
65 Fasilitas Tidak ada.

66.1.(h) Peristiwa Tidak ada peristiwa kompensasi yang dapat diberikan ganti
Kompensasi rugi kecuali yang diatur dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.”

70.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan paling tinggi sebesar 20 % (dua puluh
Muka perseratus) dari Harga Kontrak.

70.2.(d) Pembayaran - Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara :

Prestasi Termijn.
Pekerjaan - Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan
tagihan pembayaran prestasi pekerjaan :
1. Laporan harian, mingguan, bulanan;
2. Back up data perhitungan volume;
3. Berita Acara Prestasi Pekerjaan;
4. Foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan.
70.3.(e) Pembayaran Penentuan dan besaran pembayaran untuk bahan dan/atau
Bahan dan/atau peralatan yang menjadi bagian permanen dari pekerjaan utama
Peralatan (Material On Site), ditetapkan sebagai berikut :
A. Pengadaan dan Pemasangan Pipa GIP ø5’’ dan
Assesories:
1. Pembayaran 70% (Tujuh puluh perseratus) dibayar pada saat
Pipa GIP ø5’’ dan Assesories berada dilokasi pemasangan.
2. Pembayaran 20% (Dua puluh perseratus) dibayar pada saat
Pipa GIP ø5’’ dan Assesories sudah terpasang.
3. Pembayaran 10% (Sepuluh perseratus) dibayar pada saat Pipa
GIP ø5’’ dan Assesories sudah dilaksanakan tes pengaliran.
B. Pengadaan dan Pemasangan Pipa HDPE ø4’’ dan Pipa
HDPE ø5’’ :
1. Pembayaran 70% (Tujuh puluh perseratus) dibayar pada saat
Pipa HDPE ø4’’ dan Pipa HDPE ø5’’ berada dilokasi
pemasangan.
2. Pembayaran 20% (Dua puluh perseratus) dibayar pada saat
Pipa HDPE ø4’’ dan Pipa HDPE ø5’’sudah terpasang.
3. Pembayaran 10% (Sepuluh perseratus) dibayar pada saat Pipa
HDPE ø4’’ dan Pipa HDPE ø5’’ sudah dilaksanakan tes
pengaliran.
 C. Pengadaan dan Pemasangan Besi Gelegar
IWF.450.200.9.14 :
1. Pembayaran 50% (Lima puluh perseratus) dibayar pada saat
Besi Gelegar IWF.450.200.9.14 berada dilokasi pemasangan.
2. Pembayaran 50% (Lima puluh perseratus) dibayar pada saat
Besi Gelegar IWF.450.200.9.14 sudah terinstal.
3.

70.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari
Keterlambatan keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari Harga
Kontrak (sebelum PPN).

78.2 Umur Konstruksi a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi

dan selama : 5 (lima) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir
Pertanggungan Pekerjaan.
terhadap b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan ditetapkan
Kegagalan selama 5 (lima) tahun Tanggal Penyerahan Akhir
Bangunan Pekerjaan.
 LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG *)

Harga
Harga
Mata Satuan Satuan % Terhadap
No Kuantitas Satuan HPS Ket
Pembayaran Ukuran Penawaran HPS
(Rp)
(Rp)
...(ditentukan ...(ditentukan ...(ditentukan ...(ditentukan ...(ditentukan ...(ditentukan
1.
kemudian)... kemudian)... kemudian)... kemudian)... kemudian)... kemudian)...
...(ditentukan ...(ditentukan ...(ditentukan ...(ditentukan ...(ditentukan ...(ditentukan
2.
kemudian)... kemudian)... kemudian)... kemudian)... kemudian)... kemudian)...
3. Dst.

Catatan:
*) Didapatkan dari Pokja Pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUB PENYEDIA

a. Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjan Kualifikasi
Nama Alamat
yang Penyedia
No Subpenyedia Subpenyedia Keterangan
Disubkontrakkan **)
**) **)
*)
1.
2.
3.

b. Pekerjaan Bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjan Kualifikasi
Nama Alamat
yang Penyedia
No Subpenyedia Subpenyedia Keterangan
DisubKontrakkan **)
**) **)
*)
1.
2.
3.

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran.
 DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL
No Nama Personel Jabatan Dalam Tingkat Pengalaman Sertifikat Kompetensi
Manajerial Pekerjaan ini *) Pendidikan/ Kerja Kerja *)
Ket
Ijazah Profesional
(Tahun) *)
1. ...(ditentukan Manager S.1 Teknik 4 tahun Sertifikat Keahlian
kemudian)... Proyek Sipil (SKA) Ahli Teknik
Sumber Daya Air
Madya (211)
2. ...(ditentukan Manager S.1 Teknik 4 tahun Sertifikat Keahlian
kemudian)... Teknik Sipil (SKA) Ahli Teknik
Sumber Daya Air
Muda (211)
3. ...(ditentukan Manager S.1 Ekonomi 4 tahun -
kemudian)... Keuangan
4. ...(ditentukan Ahli K3 S.1 Teknik 3 tahun / Sertifikat Keahlian
kemudian)... Konstruksi Sipil 0 tahun (SKA) Ahli Muda K3
Konstruksi / Sertifikat
Keahlian (SKA) Ahli
MadyaK3 Konstruksi
(603)

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran.
 DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama Status
Merk dan Kapasitas Jumlah Kondisi
No Peralatan Kepemilikan Ket
Tipe **) **) **) **)
Utama *) **)
1. Mesin Las ...(ditentukan 600 A 2 unit baik Milik
kemudian)... Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
2. Jack ...(ditentukan 60 Joule 1 unit baik Milik
Hammer kemudian)... Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
3. Concrete ...(ditentukan 0,35 m³ 3 unit baik Milik
Mixer kemudian)... Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
4. Peralatan ...(ditentukan 150 m 1 set baik Milik
Pemboran kemudian)... Sendiri/Sewa
Beli/Sewa

5. Generator ...(ditentukan 10 KVA 3 unit baik Milik

Set kemudian)... Sendiri/Sewa
Beli/Sewa
6. Butt Fusion ...(ditentukan Ø4’’ dan 2 unit baik Milik
Ø5’’ Sendiri/Sewa
Welding kemudian)...
Mechine Beli/Sewa

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran.
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Nama : ...(ditentukan kemudian)... (nama wakil sah badan usaha)

Jabatan : ...(ditentukan kemudian)...
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ...(ditentukan kemudian)... (pilih
dan atas nama yang sesuai dan cantumkan nama)

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...(ditentukan kemudian)... (nama wakil sah badan

usaha)
Jabatan : ...(ditentukan kemudian)...
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lain ...(ditentukan kemudian)... (pilih
dan atas nama yang sesuai dan cantumkan nama)

2 Nama : ...(ditentukan kemudian)... (nama wakil sah badan

usaha)
Jabatan : ...(ditentukan kemudian)...
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainny ...(ditentukan kemudian)...
dan atas nama (pilih yang sesuai dan cantumkan nama)

3. ...(ditentukan kemudian)... (dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota

KSO)

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ……………

[isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan
memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN

PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..

Tabel Contoh Format Tabel IBRP *

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO KET.

IDENTIFIKASI PERSYARATAN NILAI
NO JENIS BAHA PEMENUHAN PENGENDALIA TINGKAT PENGEDALIAN TINGKAT
URAIAN BAHAYA N AWAL KEMUNGKINAN KEPARAHAN NILAI RISIKO LANJUTAN KEMUNGKINA KEPARAHAN RISIK RISIKO
YA ( Tipe PERATURAN RISIKO
PEKERJAAN (Skenario (F) (A) (F X A) N (F) (A) O (F X
Kecelakaan (TR) (TR)
Bahaya) A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Protokol Pencegahan COVID- 19 Instruksi Menteri (Inmen) No. 02/IN/M/2020 tentang Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) dalam Penyelenggaraan Jasa Konstruksi
Mengunakan
Polusi udara 4 2 8 Sedang 2 1 2 Rendah
Mobilisasi APD
1 dan
Kecelakaan Memakai Rambu
Demobilisasi 4 4 16 Tinggi 1 4 4 Rendah
Kendaraan Rambu

Uitset Kecelakaan proses Memasang

2 2 2 4 Rendah 1 1 1 Rendah
Jaringan pengukuran Rambu Rambu
Mengunakan
Tertimbun 2 2 4 Rendah 1 2 2 Rendah
APD
Galian tanah Terperosok Memasang
3 2 2 4 Rendah 1 2 2 Rendah
biasa Rambu Rambu
Kecelakaan Alat Mengunakan
3 2 6 Sedang 1 2 2 Rendah
Tukang APD
Mengunakan
Tertimbun 2 2 4 Rendah 1 2 2 Rendah
APD
Galian tanah Memasang
4
berbatu Terperosok 2 2 4 Rendah
Rambu Rambu
2 2 4 Rendah

Kecelakaan Alat Mengunakan

3 2 6 Sedang 1 2 2 Rendah
Kerja APD
Mengunakan
Tertimbun 2 2 4 Rendah 1 2 2 Rendah
APD
Timbunan
5 tanah Terperosok Memasang
2 2 4 Rendah 2 2 4 Rendah
kembali Rambu Rambu
Kecelakaan Alat Mengunakan
3 2 6 Sedang 1 2 2 Rendah
Tukang APD
Tertimpa
reruntuhan 1 2 2 Rendah 1 1 1 Rendah
Pasangan Mengunakan
6 pasangan batu
Batu APD
Polusi debu semen 2 2 4 Rendah 2 1 2 Rendah

Tersembu
3 3 9 Sedang 1 1 1 Rendah
concrete pump
Pekerjaan tertusuk material 2 2 4 Rendah 1 1 1 Rendah
Mengunakan
7 Pasangan pecahan batu
APD
dan Beton Bising Mesin Cor 1 2 2 Rendah 2 2 4 Rendah
Beton
mata terkena
3 3 9 Sedang 1 2 2 Rendah
adukan cor beton
Tertusuk Besi, 2 3 6 Sedang 1 1 1 Rendah
Terkena Percikan
2 2 4 Rendah 1 2 2 Rendah
Las, Menggukan APD
Polusi Asap, 3 2 6 Sedang 2 1 2 Rendah
Tertimpa Besi 3 3 9 Sedang 1 1 1 Rendah
Pekerjaan
8 Menggunakan
Besi Struktur Terjatuh dari
3 4 12 Sedang APD ,Body 1 2 2 Rendah
Ketinggian
Harnest
Tersengat Aliran
2 4 8 Sedang 1 2 2 Rendah
Listrik, Menggunakan
Kecelakaan Alat APD
2 2 4 Rendah 2 1 2 Rendah
Tukang.
 Menggunakan
Tertimpa Pipa 2 3 6 Sedang 1 2 2 Rendah
APD
Tertusuk Serpihan Menggunakan
2 2 4 Rendah 1 1 1 Rendah
Pipa APD
Tergelincir dari Menggunakan
tebing saat APD,
3 5 15 Tinggi 2 3 6 Sedang
pemasangan pipa menggunakan
GIP body harnest
Pekerjaan Terkena Percikan Menggunakan
9 3 2 6 Sedang 1 2 2 Rendah
PIPA Las, APD
Menggunakan
Polusi Asap, 3 2 6 Sedang 2 1 2 Rendah
APD
Tersengat Aliran Menggunakan
2 4 8 Sedang 1 2 2 Rendah
Listrik, APD
Menggunakan
Terjepit pipa 3 3 9 Sedang 1 2 2 Rendah
APD
Kecelakaan Alat Menggunakan
3 2 6 Sedang 2 1 2 Rendah
Tukang APD
Kecelakaan proses
2 3 6 Sedang 1 2 2 Rendah
pengelasan,
Pekerjaan tertimpa Pipa
2 4 8 Sedang Menggunakan 1 3 3 Rendah
10 Pemboran Header,
APD ,
Sumur
Tertimpa Tackle 2 3 6 Sedang 1 2 2 Rendah
Terjepit Pipa
2 4 8 Sedang 1 2 2 Rendah
Header

Keterangan:
1. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya”
berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian
pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau
Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar
penilaian Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan
Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : .................. CONTOH
Tanggal dibuat : ..................

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
No. Kolom Tabel 6 Uraian Jadwal Indikator Penanggung
Uraian Tolok Sumber Bentuk
IBPRP) Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
ukur Daya Monitoring

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1 Induksi Keselamatan Konstruksi

(Safety Induction)

2 Pertemuan pagi hari

(safety morning)

3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox

meeting)

4 Rapat Keselamatan Konstruksi

(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest

2 Sepatu/Safety Shoes 5. Masker Pernafasan/Respiratory
 3 Sarung Tangan/Safety Gloves 6. …. Dst.
Urutan Langkah Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
Pekerjaan

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi

Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit

Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan
Konstruksi
2 Patroli Keselamatan
Konstruksi
3 Audit internal