Lampiran I

PERJANJIAN KEAGENAN ASURANSI JIWA

Pernyataan dan Persetujuan Agen

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEVIE KEVIN LOLONG

Tempat Tanggal Lahir : Tomohon, 5 Desember 1997
NIK(KTP) : 7173030512970002
Alamat sesuai KTP : KEL. KAKASKASEN DUA, LINGK. XI RT. 00 RW. 00 Kel. Kakaskasen
Dua Kec. Tomohon Utara Kab/Kota Kota Tomohon Kd Pos 95416

dengan kesadaran dan keadaan sebenarnya saya menyatakan dan setuju bahwa saya:
1. telah membaca, mengerti, menyetujui isi dari Perjanjian Keagenan Asuransi Jiwa beserta
lampirannya;
2. bersedia untuk melaksanakan dan melakukan seluruh isi dan ketentuan dalam Perjanjian
Keagenan Asuransi Jiwa beserta lampirannya;
3. akan tunduk dan terikat pada Standar Praktik dan Kode Etik (SPKE) Tenaga Pemasar Asuransi
Jiwa yang dikeluarkan AAJI dan peraturan atau ketentuan yang dibuat oleh PT Asuransi Jiwa
Central Asia Raya (dan seluruh perubahannya apabila ada).
4. bertanggung jawab dalam segala hal perbuatan hukum yang dilakukan terhadap nasabah
apabila perbuatan tersebut melanggar/melawan hukum, yang mana perbuatan tersebut
dilakukan tanpa sepengetahuan atau di luar tanggung jawab atau bukan merupakan
kebijaksanaan dan aturan PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya.
5. menyatakan dan menjamin segala perbuatan yang melanggar/melawan hukum, akan
mengambil tanggung jawab dan membebaskan PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya dari segala
tanggung jawab yang timbul, tuntutan hukum, kewajiban, gugatan hukum, dan klaim dalam
bentuk apapun dari pihak manapun.
6. memberikan persetujuan kepada PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya untuk menyimpan
dan/atau menggunakan dan/atau menyediakan data/informasi pribadi saya bagi kepentingan
PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya dan pihak yang berkepentingan lainnya melalui media cetak
dan media elektronik yang berada di dalam atau di luar wilayah Indonesia.
7. Dalam waktu tidak lebih dari 180 (seratus delapan puluh hari) sejak tanggal Pernyataan dan
Persetujuan Agen ini saya tidak lulus ujian sertifikasi dan/atau tidak mendapatkan nomor lisensi
AAJI, maka saya menyatakan mundur dari Perjanjian Keagenan dan keluar dari keagenan PT
AJ Central Asia Raya.

Yang menyatakan dan setuju,

Meterai
Rp 6.000

( DEVIE KEVIN LOLONG )