Infecciosas

FIEBRE EN PACIENTE VIH

MT Álvarez Frías
Servicio de Medicna Interna. Hospital de Navarra

INTRODUCCION

- La aparición de fiebre puede deberse al propio VIH (10%), a infecciones

oportunistas o a enfermedad tumoral.
- Se debe realizar anamnesis y exploración física exhaustivas para identificar una
posible infección sistémica y su orígen.
- Entre las pruebas complementarias a realizar: hemograma, bioquímica (incluídas
pruebas de función hepática), hemocultivos (medios para aerobios, anaerobios y
hongos), orina elemental, urocultivo, Rx tórax y serologías (Salmonella, Brucella,
Toxoplasma, Leishmania, Cryptococcus, CMV, Sífilis).
- Si no se encuentra foco claro debemos considerar la punción lumbar.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

¾ BACTERIAS.

- M. tuberculosis:
La infección tuberculosa es la causa más frecuente de FOD.
Clínica: aparte de la semiología típica de la TBC (fiebre, sudoración, pérdida de
peso y tos productiva), en el paciente VIH coexiste en ocasiones con la forma
extrapulmonar una clínica que puede tolerarse bien. En Rx tórax, condensación de
predominio en lóbulos superiores.
Diagnóstico: microbiológico (baciloscopias, cultivo en medio de Löwenstein,
hemocultivos).
Tratamiento: idéntico que en el resto de la población. El más recomendado es
Isoniazida (5 mg / Kg / día, máx 300 mg, x 9 meses) + Rifampicina (10
mg / Kg / día, máx 600 mg, x 9 meses) + Pirazinamida (30 mg / Kg / día,
máx 2 g, x 2 meses) +/- Etambutol (15 mg / Kg / día). Añadir Vit B6 para
evitar toxicidad neurológica. La duración es de 6-9 meses, en función del
grado de adherencia y de inmunosupresión del paciente. Necesario
aislamiento respiratorio.

- M. avium complex:
Pacientes con recuento de CD4 < 100 células / microL.
Fundamentalmente producen enfermedad diseminada (fiebre, pérdida de peso,
sudoración nocturna, linfadenopatías, diarrea y dolor abdominal,
hepatoesplenomegalia, naúseas y vómitos).
Diagnóstico: microbiológico (cultivo).
Tratamiento: pacientes con TARGA: Claritromicina 500 mg / 12 horas + Etambutol
15 mg / Kg /día.
Pacientes sin TARGA: Rifabutina 300 mg / Kg / día + Claritromicina
500 mg / 12 horas + Etambutol 15 mg / Kg / día.
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- Streptococcus pneumoniae:
Manifestación clínica fundamental: neumonía (curso agudo: fiebre, escalofríos,
disnea, tos y dolor pleurítico).
Diagnóstico: exámen de esputo con Gram y cultivo, determinación del antígeno en
orina, hemocultivos.
Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g / 24 horas durante 10 días.
Alternativa: levofloxacino, eritromicina, vancomicina.

- Haemophilus influenzae:
Manifestación clínica fundamental: neumonía.
Diagnóstico: exámen de esputo con Gram y cultivo, hemocultivos.
Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g / 24 horas durante 10 días.
Alternativa: ciprofloxacino.

- Salmonella sp:
Manifesatción clínica fundamental: gastroenteritis aguda, bacteriemia.
Diagnóstico: coprocultivo.
Tratamiento: Ciprofloxacino 200 mg / 12 horas iv ó 750 mg / 12 horas vo durante 2-
3 semanas.
Alternativa: azitromicina, ceftriaxona, cotrimoxazol.

- Staphylococcus aureus:
Manifestación clínica fundamental: bacteriemia, infección cutánea.
Tratamiento: Cloxacilina 2 g / 4 horas iv.
Alternativa: vancomicina, ciprofloxacino + rifampicina.

¾ VIRUS.

- CMV:
En pacientes con cifras de CD4 < 100 células / microL.
Retinitis, esofagitis, colitis, encefalitis, polirradiculopatía.
Diagnóstico: cultivos de tejidos ó detección de antígenos ó ADN de CMV.
Tratamiento (retinitis): episodio agudo: Ganciclovir 5 mg / Kg / 12 horas iv durante
14-21 días ó Foscarnet 60 mg / Kg iv 3 veces / día ó 90 mg / Kg
iv 2 veces / día durante 14-21 días.

- Virus del Herpes simple:

Infecciones bucofaciales, rectales y perianales, genitales, panadizo herpético,
infecciones herpéticas del ojo, afectación SNC,…
Tratamiento: moderado: Aciclovir 200 mg vo 5 veces / día ó Aciclovir 400 mg vo
3 veces / día durante 7-10 días. Severo ó refractario: Aciclovir 5-10 mg /
Kg iv 3 veces / día ó Valaciclovir 1 g vo 2 veces / día.

- Virus de la Varicela-Zóster:
Varicela, herpes zóster.
Tratamiento: localizado: Aciclovir 800 mg 5 veces / día vo durante al menos 7
días. Generalizado: Aciclovir 30 mg / Kg / día iv (repartido en 3 dosis)
durante al menos 7 días.
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¾ PARASITOS.

- Pneumocystis carinii:
Clínica fundamental: neumonía (disnea, fiebre y tos no productiva). Sospecharla
ante todo paciente VIH con sintomatología respiratoria, sobre todo si CD4 <
200 células / microL. En Rx tórax clásicamente infiltrado intersticial bilateral. En
gasometría, hipoxemia.
Diagnóstico: demostración del microorganismo en el esputo inducido ó BAL por
broncoscopia. Ante la sospecha de neumonía por P. Carinii, debe iniciarse el
tratamiento lo antes posible, sin esperar a la confirmación diagnóstica.
Tratamiento: Cotrimoxazol (trimetoprim 15-20 mg / Kg / día + sulfametoxazol 75-
100 mg / Kg / día) iv ó vo repartido en 3-4 tomas, durante al menos 3
semanas). Si PO2 < 70 mmHg, añadir Prednisona 40 mg / 12 horas iv ó
vo.
Segunda elección: pentamidina 3-4 mg / Kg / día iv, durante 21 días.

- Toxoplama gondii: Toxoplasmosis cerebral

Causa más frecuente de encefalitis focal (fiebre, cefalea, cuadro confusional c/s
focalidad neurológica).
TAC craneal: lesiones únicas ó múltiples que captan contraste en anillo.
Tratamiento: Pirimetamina 50 mg / día + Sulfadiacina 4-6 g / día repartido en 4
tomas + Ac. folínico 10 mg / día durante 6-8 semanas, asociando
corticoides (Dexametasona 4 g / 6-8 horas iv) si hay edema importante.
Segunda elección: pirimetamina 50 mg / día + clindamicina 600 mg / 6
horas iv ó vo + ác. folínico 10 mg / día durante 6-8 semanas.

- Isospora belli:
Cuadro agudo (fiebre, dolor abdominal y diarrea sin sangre).
Diagnóstico: demostración de grandes ooquistes en heces merced a la tinción
acidorresistente modificada.
Tratamiento: Cotrimoxazol (trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg) vo 3-4
veces al día durante 10 días, seguido de 2 veces al día durante 3 semanas.
Segunda elección: metronidazol 750 mg / día vo ó furazolidina 100 mg 4
veces al día vo durante 10 días.

- Leishmania donovani: Leishmaniasis visceral

Clínica: fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatías, citopenias y sd. constitucional.
Diagnóstico: demostración del parásito en los tejidos mediante tinciones ó cultivos.
Tratamiento: Antimonio pentavalente 20 mg / Kg / día im durante 3-4 semanas.
Segunda elección: Anfotericina B 0.5 mg / Kg ó Anfotericina complejo
lipídico 3 mg / Kg / día durante 5-10 días ó Anfotericina B liposomal.

HONGOS

- Cándida albicans:
Candidiasis orofaríngea:
Clínica: disfagia y lesiones blanquecinas en mucosa oral.
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Tratamiento: Fluconazol 100 mg / día vo 7-14 días ó Itraconazol solución 100

mg (10 ml) 2 veces / día durante 7-14 días.
Alternativa: ketoconazol 200 mg / día durante 7-14 días ó itraconazol
cápsulas 100 mg / día durante 7-14 días.
Si se trata de una candidiasis sin afectación esofágica y más de 50
linfocitos CD4 y probable respuesta a TARGA: Nistatina suspensión
100.000 U / cc: 5 cc 5 veces / día durante 7-14 días.
Candidiasis esofágica:
Clínica: disfagia y dolor torácico retroesternal.
Tratamiento: Fluconazol 100 mg / día durante14-21 días ó Itraconazol solución
100 mg / día (10 ml) 2 veces / día durante 14-21 días. Si resistencia a los
azoles: anfotericina.
Alternativa: ketoconazol 200 mg / día durante 14-21 días ó itraconazol
cápsulas durante 14-21 días.

- Cryptococcus neoformans:
Clínica: meningoencefalitis subaguda (cefalea progresiva, vómitos, fiebre, visión
borrosa). Los signos meníngeos pueden estar ausentes y el LCR puede ser normal.
Ante un paciente con fiebre y cefalea debemos realizar una punción lumbar.
Diagnóstico: tinción con tinta china y detección del antígeno.
Tratamiento: Anfotericina B deoxicolato 0.7 mg / Kg / día + Fluocitosina 100 mg /
Kg / día (dividido en 4 dosis) durante 14-21 días.
Alternativa: fluconazol 400-800 mg / días durante 10-12 semanas.

BIBLIOGRAFÍA

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