SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama  : Adamas n’dang wirawan
Tempat, Tanggal lahir  : Mojokerto, 28 Maret 2003
Umur  : 18 tahun
Pekerjaan  : Mahasiswa
Alamat  : Perumahan Taman Kirana Residence Jl. Wijaya Kusuma, lingahan
Bnjar Agung Kec. Puri Mojekerto, Jawa timur
Menyatakan bahwa:
Nama  : Sarah Nur Aini
Tempat, Tanggal Lahir  : Magelang, 16 Juni 2001
Umur  : 20 tahun
Pekerjaan  : Karyawan Swasta
Alamat  : Tuk Bugel Rt 08 Rw 04, Ngrancah Kec. Grabag Kab. Magelang.

Adalah Istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada tanggal 3
Oktober 2021 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk bertanggung
jawab sesuai hukum yang berlaku.

Tulungagung, 03 Oktober 2021

Yang menyatakan

(Adamas n’dang wirawan)

Saksi I Saksi II

Bp. Mulyono Ibu. Hera Setyowati

 SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama  : Sarah Nur Aini

Tempat, Tanggal lahir  : Magelang, 16 Juni 2001
Umur  : 20 tahun
Pekerjaan  : Karyawan Swasta
Alamat  : Tuk Bugel Rt 08 Rw 04, Ngrancah Kec. Grabag Kab. Magelang
Menyatakan bahwa:
Nama  : Adamas n’dang wirawan
Tempat, Tanggal Lahir  : Mojokerto, 28 Maret 2003
Umur  : 18 tahun
Pekerjaan  : Mahasiswa
Alamat  : Perumahan Taman Kirana Residence Jl. Wijaya Kusuma, lingahan
Bnjar Agung Kec. Puri Mojekerto, Jawa timur

Adalah Suami saya yang sudah dinikahkan secara sah menurut hukum agama Islam pada tanggal 3
Oktober 2021 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk bertanggung
jawab sesuai hukum yang berlaku.

Tulungagung, 03 Oktober 2021

Yang menyatakan

(Sarah Nur Aini)

Saksi I Saksi II

Bp. Mulyono Ibu. Hera Setyowati