KKP+KOP SURAT DINAS/BADAN/KANTOR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Siak Sri Indrapura, ………………2020

Yang membuat Pernyataan,
KEPALA SEKOLAH ...........
KABUPATEN SIAK

.................................................
NIP. ........................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGGUNAKAN ASET/BARANG MILIK NEGARA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
Yang bersangkutan tidak sedang menggunakan barang /aset milik negara
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Siak Sri Indrapura, ………………2020

Yang membuat Pernyataan,
KEPALA SEKOLAH ..........
KABUPATEN SIAK

.............................................
NIP. ........................................