PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI
Alamat: Jln Soenarjo Atmo Diputo Rk/Rt 04/10, Margodadi Kec. Tumijajar,
Kab Tulang Bawang Barat Email: puskes.margodadi@gmail.com Kode Pos 34592

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa melakukan
pemeriksaan atas :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat :

Pekerjaan :

Telah datang berobat ke Pustu Gunung Menanti pada tanggal ................................ 2022 dan
memerlukan istirahat selama ……… (…...) hari terhitung mulai tanggal ........ s/d ...................
2022
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Margodadi, …............................ 2022

Pemeriksa