Kasus

Klien Ny. L , berusia 35 thn dirawat RSJ pamekasan, klien didiagnosa memiliki perilaku kekerasan.
Informasi dari keluarga bahwa klien sebelum dibawa kerumah sakit sering marah - marah tidak jelas dan
menghancurkan barang - barang dirumah sehingga pernah melukai anak - anaknya, oleh sebab itu klien
dibawa ke RSJ padatanggal 28 november 2021 dengan kondisi sedang tidur. Saat dikaji pasien terlihat
memiliki banyak luka memar dan raut wajah tampak merah tegang. Klien juga terlihat menggepalkan
tangannya.klien mengaku pernah di aniaya oleh suaminya serta keluarga suami.
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT : 20-11-2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. L (P) TanggalPengkajian :20-11-2021
Umur : 35 Tahun RM No. :-
Informan :

II. ALASAN MASUK

Informasi dari keluarga Ny. L bahwa sebelum dibawa kerumah sakit klien sering marah - marah tidak jelas dan
menghancurkan barang - barang dirumah sehingga pernah melukai anak - anaknya, oleh sebab itu klien dibawa ke
RSJ pada tanggal 28 november 2021. saat dibawa kerumah sakit kondisi klien masih dalam keadaan tertidur.
Keesokan harinya saat dikaji pasien tampak menggempalkan tangannya serta raut wajah memerah tegang.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya ✓ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

3. Aniaya fisik ✓ 35
Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal
 Masalah Keperawatan :

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

Berduka Antisipasi

Berduka Disfunsional

Respon Pasca Trauma

Sindrom Trauma Perkosaan

✓ Risiko tinggi Kekerasan

Lain-lain, jelaskan

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya ✓ Tidak

Hubungan keluarga :
…………………………………………………………………………………

Gejala :
…………………………………………………………………………………

Riwayat pengobatan/perawaran :
…………………………………………………………………………………

 Masalah Keperawatan :

Koping Keluarga tidak efektif: ketidakmampuan

Koping keluarga Tidak Efektif: kompromi

✓ Risiko Tinggi Kekerasan

Lain-lain, jelaskan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Ny. L pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga yang dilakukan oleh alm. Suaminya. Ia berkata
tidak disukai oleh mertua dan iparnya. Setelah suaminya meninggal Ny. L sering mengamuk dan ingin
melukai mertua dan iparnya dengan membawa pisau.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/80 mmhg N : 68 x/menit S : 37,2 °C P:

2. Ukur : TB : 160 cm BB : 52 kg (Turun)

 3. Keluhan fisik : ✓ Ya Tidak

Jelaskan : klien terlihat memiliki banyak luka memar di tubuhnya. Tetapi, klien tidak
memperdulikannya

 Masalah Keperawatan :

Risiko tinggi perubahan suhu tubuh

Defisit volume cairan

Perubahan volume cairan

Risiko tinggi terhadap infeksi

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi: resiko kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan eliminasi urine

Lain-lain, jelaskan
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

= Garis serumah

Jelaskan : Ayah Ny.L merupakan anak pertama dari tiga bersaudara,menikah dengan ibu Ny.L yang
merupakan anak ketiga. Ny.L adalah anak pertama,memiliki satu orang adik perempuan. Ibu Ny.L
sudah meninggal
  Masalah Keperawatan :

Koping Keluarga tidak efektif: ketidak mampuan

✓ Koping keluarga: potensi untuk pertumbuhan

Koping keluarga Tidak Efektif: kompromi

2. Konsep diri

a Gambaran diri :
Klien terlihat memiliki banyak memar namun, klien tidak peduli kepada tubuhnya sendiri.

b. Identitas :
Sebelum sakit klien pernah sekolah sampai SMA
Setelah klien tamat SMA klien tidak bisa melanjutkan. Klien mnerima dirinya sebagai perempuan tetapi klien
mengatakan ia merasa bukan merupakan menantu dan istri yang baik bagi keluarganya

c. Peran :
Klien berusia 35 tahun, klien sudah menikah. Klien mengatakan ia bukan merupakan istri yang baik karena
almarhum suaminya sering memukul dirinya saat marah. Dalam melaksanakan tugas dirumah klien
melakukannya bersama dengananak-anaknya seperti : menyapu, mencuci piring, mencuci baju dan
membantu memasak. Akan tetapi klien mengatakan bahwa mertua dan iparnya tidak menyukai dirinya.

d. Ideal diri :
Klien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang karena ingin minta maaf pada anak-anaknya yang sudah
menjadi korban kemarahannya.

e. Harga diri :
Klien merasa tidak berguna saat berada di rumah suaminya. klien mengatakan mertuanya tidak menyukai
dirinya karena tidak dapat memberikancucu laki-laki sebagai penerus keluarga

 Masalah Keperawatan :

Perubahan unilateral Harga diri rendah kronik

Gangguan citra tubuh ✓ Harga diri rendah situasional

Gangguan identitas diri Lain-lain, jelaskan
3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

klien mengatakan bahwa kedua anaknya merupakan orang-orang yang berarti baginya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

suaminya meninggal,klien tidak sering bersosialisasi keluar rumah untuk mengikuti arisan ataupun kegiatan
PKK karena pernah mengamuk saat melakukan kegiatan di masyarakat

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

klien mengatakan dirinya tidak perlu aktif di masyarakat karena klien hanya ingin fokus pada anak-anaknya dan
takut melukai orang lain jika ia kambuh atau marah

Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi verbal Isolasi sosial

Kerusakan Integritas sosial Lain-lain, jelaskan

✓
4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Klien mengatakan menganut agama islam, mengatakan percaya akan adanya tuhan dan percaya akan adanya
karma.

b. Kegiatan ibadah :
klien mengatakan jarang beribadah

 Masalah Keperawatan :

Distress Spiritual

✓Lain-lain, jelaskan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Rapi seperti biasanya Penggunaan pakaian

✓Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan: Klien tampak lusuh, tidak memikirkan dirinya.

 Masalah Keperawatan :

Sindrom Defisit Perawatan Diri (makan, mandi, toileting, instrumentasi)

✓ Lain-lain, jelaskan
2. Pembicaraan

Cepat ✓ Keras Gagap

In inkoheren Apatis Lambat

Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

lelaskan : saat diajak berbicara, klien berbicara dengan nada keras kepada orang lain seperti emosi

 Masalah Keperawatan :

Kerusakan Komunikasi verbal

✓ Lain-lain, jelaskan
3. Aktivitas Motorik:

Lesu ✓ Tegang ✓ Gelisah

Agitasi Tik Grimasen

Tremor Kompulsif

Jelaskan :

 Masalah Keperawatan :

✓ Risiko tinggi cedera Kerusakan mobilitas fisik

Intoleransi Aktivitas Lain-lain, jelaskan

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan
✓Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : klien terlihat berputus asa dikarenakan merasa apa yang dia lakukan tidak berguna lagi bagi keluarga
sang suami

 Masalah Keperawatan :

Risiko tinggi cedera ✓ Risiko bunuh diri

Ansietas Isolasi sosial

Ketakutan Ketidakberdayaan

Lain-lain, jelaskan
5. Afek

✓ Datar Tumpul Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : emosi klien cepat tersulut, sensitive, dan mudah tersinggung.

 Masalah Keperawatan :

✓ Risiko tinggi cedera kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan interaksi sosial Lain-lain, jelaskan......................

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif ✓ Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : klien mudah tersinggung saat diajak berbicara, sehingga harus hati-hati dalam memilih topik
pembicaraan.

 Masalah Keperawatan :

Kerusakan komunikasi verbal ✓ Risiko perilaku kekerasan

Kerusakan interaksi sosial Risiko bunuh diri

Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : tampak tidak ada gangguan persepsi pada klien

 Masalah Keperawatan :
 Perubahan persepsi sensori: pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu

✓ Lain-lain, jelaskan: tidak ada perubahan

8. Proses Pikir

✓
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : proses pikir klien sirkumtansial

 Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

✓ Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

10.Waham

Agama Somatik Ke besaran

Curiga ✓ Nihilistic Sisip pikir

Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : klien mengtakan dirinya sudah tidak berguna lagi di hidupnya dan beranggapan dirinya sudah
meninggal

 Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan

11. Tingkat kesadaran

✓ bingung sedasi stupor Disorientasi

waktu tempat orang

 Jelaskan : klien merasa kebingungan dan kacau.

Masalah Keperawatan :

Risiko tinggi cedera Lain-lain, jelaskan

Perubahan proses pikir, jelaskan.

12. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

✓ gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : klien saat di wawancarai selalu menjawab dengan jawaban yang tidak jelas.

 Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

✓ mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien mampu berkomunikasi,tidak mampu berkonsentrasi lama.

 Masalah Keperawatan :

✓ Perubahan proses pikir, jelaskan Isolasi sosial

Lain-lain, jelaskan

14. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ..............................................................................................................................................................

 Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan

15. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita
✓ menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien sadar bahwa dirinya telah berbuat salah karena telah berperilaku kekerasan dan merasa
menyesal akan tetapi klien tidak tahu tujuannya di RSJ.

 Masalah Keperawatan :

Perubahan proses pikir, jelaskan Ketidakpatuhan

Ke tidak efektifan regimen terapeutik Lain-lain, jelaskan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

✓ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

✓ Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi

✓ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

✓ Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

✓ Bantuan minimal ✓ Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
 Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya ✓Tidak
Transportasi Ya ✓Tidak
Lain-lain Ya ✓Tidak
Jelaskan : ..............................................................................................................................................................

 Masalah Keperawatan :

Perubahan pemeliharaan kesehatan Perubahan eliminasi urine/feses

Perilaku mencari bantuan kesehatan Sindrom defisit perawatan diri

Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah Lain-lain, jelaskan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

✓ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

 Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

✓ Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga ✓ Mencederai diri

Lainnya Lainnya

 Masalah Keperawatan :

Kegiatan Penyesuaian Koping individu tidak efektif

Koping individu tidak efektif (koping defensif) Koping individu tidak efektif

(menyangkal) Lain-lain, jelaskan.......................

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

.................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :

.................................................................................................................................................................

Masalah dengan pendidikan, spesifik :

..................................................................................................................................................................

Masalah dengan pekerjaan, spesifik :

..................................................................................................................................................................

Masalah dengan perumahan, spesifik :

.................................................................................................................................................................

Masalah ekonomi, spesifik :

.................................................................................................................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
................................................................................................................................................................

Masalah lainnya, spesifik

.................................................................................................................................................................

 Masalah Keperawatan :

Perubahan pemeliharaan kesehatan perubahan kinerja peran

Perubahan eliminasi urine Perilaku mencari bantuan

 Gangguan konsep diri Ketidakberdayaan

Keputus asaan Lain-lain, jelaskan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : .....................................................................................................................................................

 Masalah Keperawatan :

Perilaku mencari bantuan kesehatan Ketidak puasan

Penatalaksanaan terapeutik tidak efektif Kurang pengetahuan (spesifik)

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Terapi Medik :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

XII. Daftar Masalah Keperawatan

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

XIII. Diagnosis Keperawatan

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Surabaya/
Lawang ................................2018
Perawat yg mengkaji

........................................................
Nim,.............................................