SEORANG WANITA 34 TAHUN

DENGAN FROZEN SHOULDER SINISTRA

Disusun Oleh :

Tessa Humaira Anindya S G6A009151

Titi Somahita G6A009152

Tjues Aryo Agung W G6A009153

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF - REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2010
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan :

Judul : Seorang wanita 34 tahun dengan Frozen Shoulder Sinistra

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing : dr. Intan

Diajukan : 2 Maret 2010

Semarang, 2 Maret 2010

Mengetahui,

Pembimbing Rehabilitasi Medik Koordinator Mahasiswa

dr. Intan dr.M.R. Selay

 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status : Kawin
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kalilangse, Gajahmungkur
No.CM : B0100xx
Tanggal masuk RSDK: 01-03-2010
Tanggal Pembuatan laporan: 01-03-2010

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Keterbatasan gerak bahu kiri 01-03-2010
2. Nyeri bahu kiri 01-03-2010
3 Frozen Shoulder Sinistra 01-03-2010

B. Data Subyektif
A. Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan tanggal 1 Maret 2010 pkl 10.00 di bagian
Rehabilitasi Medik RS dr. Kariadi
Keluhan Utama : Keterbatasan gerak bahu kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : bahu kiri
Onset : ± 8 bulan SMRS, mendadak.
Kualitas : tidak bisa mengangkat lengan ke atas
Kuantitas : kegiatan sehari-hari terganggu, terutama saat memakai
pakaian
Kronologis : ± 8 bulan SMRS, os mengeluh tidak dapat menggerakan sendi
bahu kiri secara leluasa. Keluhan dirasakan tiba-tiba dan mengganggu
kegiatan sehari-hari terutama saat memakai pakaian. Os berobat ke bagian
Penyakit Dalam, kemudian os pulang ke rumah selama 2 hari, tetapi karena
tidak ada perbaikan os dirujuk ke bagian PRU.
 Faktor yang memperberat : Tidak ada
Faktor yang memperingan : Tidak ada
Gejala yang menyertai : Nyeri pada bahu kiri

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.
• Penderita tidak memiliki riwayat Hipertensi
• Penderita tidak memiliki riwayat Diabetes Melitus.
• Penderita tidak memiliki riwayat Dislipidemia
• Penderita tidak memiliki riwayat trauma

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Penderita bekerja sebagai perawat, suami penderita bekerja sebagai
PNS. Penderita menanggung 3 orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung sendiri.
• Kesan : Sosial ekonomi cukup

C. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 1 Maret 2010 pukul 10.30 WIB
Status Praesens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit Suhu : 36,5o C
TB : 165 cm BB : 60 kg
1. Status Internus
Kepala : Mesosefal
Leher : simetris, kaku kuduk (-)
Thorax : simetris
Cor : Ins : I.C tak tampak
Pal : I.C teraba di SIC V 2 cm med LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I-II : murni, bising (-) , Gallop (-)
Pulmo ( depan dan belakang )
Ins : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-).
Abdomen:
Ins : Datar, venektasi (-)
Au : BU (+) N
Pe : Timpani, PS (+) N, PA (-)
Pa : Supel, nyeri tekan (-), H/L ttb
Genitalia : wanita, dbn
2. Status Psikis
Cara Berpikir : Realistis
Perasaan hati : Euthymi
Tingkah Laku : Normoaktif
Ingatan : Cukup
Kecerdasan : Cukup
3. Status Neurologis
I. Kepala:
Bentuk : mesosefal
Simetris : simetris
Nyeri tekan : -
Pulsasi : -
II. Leher:
Sikap : tegak
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : -
III. Susunan Syaraf Pusat:

Nn cranialis Dekstra Sinistra

N1 (Olfaktorius)
Subyektif + +
Obyektif + +
N.II (Opticus)
Tajam penglihatan >2/60 >2/60
Lapang Pandang sama pemeriksa sama pemeriksa
Melihat warna + +
N.III (Oculomotorius)
Sela mata 1,5 cm 1,5cm
Gerak bubus Bebas Bebas
Strabismus - -
Eksoftalmus - -
 Pupil
Bentuk bulat bulat
Ukuran 2,5 mm 2,5 mm
Reflek terhadap sinar + +
Reflek Konsensual + +
Reflek Konvergensi + +
Melihat Kembar + +
N.IV (Trochlearis) Bebas Bebas
Pergerakan mata (kebawah-keluar) + +
Sikap bulbus
Melihat kembar + +
N.V (Trigeminus) + +
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Refleks kornea + +
Sensibilitas muka + +
N. VI (Abducens) + +
Pegerakan mata(kelateral) + +
Sikap Bulbus sentral sentral
Melihat Kembar - -
N.VII ( Facialis)
Mengerutkan Dahi + +
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul + +
Perasaan lidah (depan) + +
N.VIII (Vestibularis- Cochlearis)
Detik arloji + +
Tes berbisik + +
N.IX (Glosso faringeus)
 Perasaan Lidah Belakang + +
Sensibilitas Faring + +
N.X (Vagus)
Arcus Faring + +
Berbicara + +
Menelan + +
Nadi isi dan teg cukup isi dan teg cukup
N.XI ( Accesorius)
Mengangkat Bahu + +
Memalingkan Kepala + +
N.XII ( Hypoglosus)
Pergerakan Lidah bebas bebas
Tremor lidah - -
Artikulasi jelas jelas
Deviasi - -

d. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi : thorakoabdominal
Duduk :-
Bentuk columna vertebralis : sulit dinilasi
Pergerakan columna vertebralis : sulit dinilai
Sensibilitas
Taktil + +
Nyeri + +
Thermal + +
Diskriminan + +
Lokalis + +
Refleks
Kulit perut atas + +
Kulit perut tengah + +
Kulit perut bawah + +
Kremaster + +

2. Anggota Gerak Atas

Motorik Dekstra Sinistra
Pergerakan + +
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus + +
Trofi E E
Sensibilitas
Taktil + +
Nyeri + +
Thermal + +
Diskriminan + +
Lokalis + +
Refleks
Triseps + +
Biseps + +
Ulna + +
Radius + +
Hoffman – Tromner - -
3. Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan - -
Kekuatan 2-2-2 2-2-2
Tonus + +
Trofi E E
Sensibilitas
Taktil +↓ +↓
Nyeri +↓ +↓
Thermal tidak dilakukan
Diskriminan +↓ +↓
Lokalis +↓ +↓
Refleks
Patella + +
Achilles + +
Babinsky - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel – bechterew - -
Schaeffer - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -
Gerakan abnormal
Tremor - -
Atetosis - -
Miokloni - -
Khorea - -
Alat vegetatif
Miksi : inkontinensia urine
Defekasi : retensio alvi
Ereksi : dbn
IV. RINGKASAN
RPS: ± 4 bulan SMRS, penderita mengeluh tiba-tiba tidak dapat berjalan, kedua
kaki tidak dapat digerakkan, terus menerus hingga menyebabkan aktivitas pasien
harus dibantu keluarga. Penderita juga mengeluhkan nyeri di punggung seperti
terikat yang terus menerus hingga menyebabkan pasien tidak nyaman. Selain itu
penderita juga mengeluhkan buang air kecil hanya menetes dan sulit buang air
besar. Karena keluhan dirasakan makin berat, pasien dibawa ke RSDK.
Subyektif : kelemahan ekstermitas inferior
Obyektif :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg Nadi : 100x/menit
RR : 24x/menit Suhu : 36,3o C
TB : 165 cm BB : 60 kg
Mata : pupil bulatØ 2,5 mm/2,5 mm
Nn. Craniales : dbn
Leher : kaku kuduk (-)
Motorik
Superior Inferior
- Gerak + + - -
- Kekuatan 5-5-5 5-5-5 2-2-2 2-2-2
- Tonus + + + +
- Trofi E E E E
- reflek fisiologis + + + +
- reflek patologis - - - -
- klonus - -

Sensibilitas : hipesthesi ekstermitas inferior setinggi dermatom Th.X

Vegetatif : inkontinensia urine dan retensio alvi

V. DIAGNOSIS
1. Diagnosa Klinis : Paraparesis inferior spastic
Hipesthesi s/d dermatom Th.X
 Inkontinensia urine
Retensio alvi
Diagnosa Topis : Medulla spinalis Th.X
Diagnosis etiologi : HNP Thoracal Th.X-XI
2. Problem Rehabilitasi Medik
a. Impairment : HNP Thoracal Th.X-XI
b. Disabilitas : Sulit mobilisasi, gangguan dalam buang air kecil dan
buang air besar
c. Handicap : Tidak dapat bekerja seperti sebelumnya

VI. RENCANA AWAL

Masalah : Paraparesis inferior spastic
Hipesthesi s/d dermatom Th.X
Inkontinensia urine
Retensio alvi
Assesment : -
Diagnosis : -
Medikamentosa :
• Infus RL 20 tpm
• Ranitidine 2x150 mg (p.o)
• Methylprednisolon 2x4 mg (p.o)
Monitoring:
KU, TV, defisit neurologis
Edukasi:
Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya tentang penyakit yang diderita,
rencana pengobatan, rencana rehabilitasi dan prognosisnya
VII. PROGRAM REHABILITASI
1. Fisioterapi
Assessment:
- Kontak dan pengertian baik, dapat memahami perintah
- Keterbatasan lingkup gerak ekstremitas inferior
- Gangguan dalam buang air besar dan buang air kecil
Program:
• Bowel training dan bladder training
• Tense 3 x/minggu selama 6x, kemudian dievaluasi
• Latihan penguatan ekstremitas inferior

2. Okupasional Terapi
Assesment :
- Kontak dan pengertian baik, dapat memahami perintah
- Keterbatasan lingkup gerak ekstremitas inferior
Program : tidak ada

3. Orthosis-prostesis
Assesment :
- Kontak dan pengertian baik, dapat memahami perintah
- Keterbatasan lingkup gerak ekstremitas inferior
Program : wheel cair, korset thoracolumbal

4. Psikologi
Assesment :
- Kontak dan pengertian baik, dapat memahami perintah
- Keluarga bisa menerima keadaan pasien, ada keinginan yang besar untuk
sembuh dan menjalani program rehabilitasi medik
Program :
• Memotivasi pasien agar menerima kondisinya saat ini
 • Memotivasi agar tetap optimis sehingga pasien memiliki semangat untuk
menjalani program terapi yang diberikan secara teratur dan mau menerima
kondisi sakitnya.
• Memotivasi penderita dan keluarga untuk memberi semangat kepada
pasien dan mendukung program rehabilitasi pasien

5. Sosial Medik
Assesment :
- masalah adaptasi dengan lingkungan dalam hal tidak dapat bekerja seperti
sebelumnya.
Program: Tidak ada

6. Terapi Wicara
Assesment :
- Pendengaran, pernafasan, berbicara, menelan dan mengunyah baik
Program : Tidak ada