GAMBAR UMUM CEDERA URETRA

R. Christopher Doiron, MD; Keith F. Rourke, MD, FRCSC

Divisi Urologi, Universitas Alberta, Edmonton, AB, Canada

Kasus
Seorang laki-laki berusia 37 tahun yang terlibat dalam kecelakaan kendaraan bermotor
berkecepatan tinggi dibawa ke unit gawat darurat untuk penilaian. Sebagai penumpang yang
menggunakan sabuk pengaman, ia mengalami trauma tumpul di perut bagian bawah. Pada
penilaian awal oleh tim trauma, pasien secara hemodinamik stabil tetapi tidak dapat berkemih.
Pemeriksaan foto polos pelvis mengungkapkan fraktur ramus pubis sisi kanan (Gbr. 1) dengan
beberapa pembengkakan jaringan lunak terkait. Tim trauma mencari penilaian urologis.
Pada pemeriksaan fisik, kandung kemih pasien teraba dan distensi di midline. Ada darah
di meatus urethra; prostat tidak teraba pada pemeriksaan colok dubur, sementara hematoma
"butterfly" diamati pada skrotum dan perineum. Retrograde urethrogram (RUG) yang dilakukan
di samping tempat tidur (bedside) menunjukkan ekstravasasi kontras pada tingkat uretra
bulbomembranosa — disrupsi uretra total tanpa kontras yang divisualisasikan di kandung kemih
(Gbr. 2).
Gambar 1. Sinar-X pelvis yang diperoleh selama penilaian trauma awal yang
menunjukkan fraktur ramus pelvis meningkatkan kecurigaan akan potensi cedera uretra fraktur
pelvis/pelvic fracture urethral injury (PFUI).
Gambar 2. Hasil dari retrograde urethrogram yang dilakukan pada penilaian awal pasien
di unit gawat darurat. Ekstravasasi kontras dapat dilihat pada tingkat bulbomembranosa uretra,
sementara tidak ada kontras terlihat di luar lokasi cedera, menunjukkan disrupsi uretra total.

Pendahuluan
Cedera uretra pertama-tama dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi sebagai anterior
atau posterior. Cedera uretra anterior sering kali merupakan akibat dari trauma tumpul atau
penetrasi1 dengan lokasi yang paling sering terkena adalah uretra bulbar. 2 Mekanisme cedera
berkisar dari luka tembak hingga kecelakaan seksual yang dilakukan sendiri. Sebaliknya, cedera
uretra posterior paling sering merupakan akibat dari fraktur pelvis atau trauma iatrogenik selama
operasi pelvis. Cedera uretra terkait fraktur pelvis (PFUI) terjadi pada 1,5% -10% 3,4 dari cedera
yang mengakibatkan fraktur pelvis. Kecelakaan kendaraan bermotor berkecepatan tinggi adalah
mekanisme cedera yang paling umum di sini, 4-6 meskipun jatuh dari ketinggian adalah
mekanisme umum lainnya yang mengakibatkan fraktur pelvis dan PFUI. Mengingat
kompleksitas relatif PFUI dan fakta bahwa PFUI tiga kali lebih sering terjadi pada trauma
daripada cedera uretra anterior, PFUI akan menjadi fokus tinjauan saat ini.

Diagnosis dugaan cedera uretra

Tanda/Gejala Klinis
Penilaian pasien yang diduga trauma uretra harus mengikuti pendekatan standar untuk
setiap pasien trauma. Mengingat bahwa pasien yang dicurigai PFUI seringkali kompleks dalam
presentasi dengan beberapa cedera terkait, layanan rujukan tambahan sering terlibat dalam
perawatan. Tim yang paling bertanggung jawab pada saat penilaian awal seringkali adalah
layanan trauma, oleh karena itu, komunikasi dan kolaborasi yang total sangat penting dalam
memberikan perawatan urologis terbaik.
Setelah stabilitas hemodinamik dikonfirmasi, pemeriksaan genitourinary (GU) total
diperlukan. Darah pada meatus uretra adalah temuan umum 7 pada cedera uretra dan PFUI,
meskipun tidak adanya hal tersebut tidak mengesampingkan kecurigaan juga. Temuan lain pada
inspeksi mungkin termasuk ekimosis skrotum dan/atau perineum, sedangkan pada wanita, cedera
uretra harus dicurigai jika adanya edema labial atau darah di introitus. Mengingat bahwa retensi
urin adalah gejala umum lain dari PFUI, 7 kandung kemih dapat distensi dan teraba pada
pemeriksaan abdomen. Temuan colok dubur/digital rectal exam (DRE) dalam keadaan trauma
uretra dapat bervariasi dari impalpable, terutama pada fase akut PFUI7,8 sekunder terhadap
adanya hematoma pelvis yang menutupi prostat hingga tak dapat dipalpasi, 9 atau "high-riding"
pada kasus disrupsi uretra posterior parsial atau total. Selanjutnya, DRE harus dilakukan untuk
menyingkirkan cedera rectum.

Pencitraan dan sistoskopi fleksibel

Pencitraan foto polos atau fluoroskopi scout pelvis dapat mengidentifikasi fraktur pelvis
atau adanya benda asing di saluran GU10 tetapi tidak memiliki peran dalam mendiagnosis cedera
uretra secara langsung. Selanjutnya, meskipun berpotensi berguna dalam keadaan trauma akut
untuk mengesampingkan cedera yang bersamaan atau dalam skenario di mana kateter suprapubik
(SPC) akan ditempatkan,1 tidak ada peran untuk penggunaan ultrasound, computed tomography
(CT), atau magnetic resonance imaging (MRI) dalam diagnosis PFUI dalam keadaan akut.
 Retrograde urethrogram (RUG) adalah studi pencitraan diagnostik pilihan dalam
keadaan dugaan cedera uretra. Disrupsi parsial uretra ditandai dengan ekstravasasi aktif kontras
dengan pengisian kandung kemih secara simultan, sedangkan disrupsi total ditandai dalam
keadaan ekstravasasi kontras tanpa visualisasi kontras di kandung kemih. 7 Meskipun staging
cedera uretra dari American Association for the Surgery of Trauma (AAST)11 tetap menjadi
sistem staging gold strandard, Chapple et al1 menyarankan sistem klasifikasi yang lebih
sederhana dan praktis berdasarkan temuan RUG dalam pernyataan konsensus 2004 mereka
tentang cedera uretra. RUG akan membantu mengidentifikasi lokasi dan tingkat cedera uretra
dan dapat membantu dalam memandu keputusan manajemen selanjutnya.
Sistoskopi fleksibel di samping tempat tidur (bedside) dapat dilakukan pada keadaan akut
dugaan cedera uretra sebagai tambahan diagnostik dengan potensi intervensi; ini dapat
membantu mengidentifikasi cedera uretra parsial vs total sementara primer realigment (PR)
dengan kateter uretra dapat dilakukan dengan penempatan kawat di area yang cedera. 12 Drainase
kandung kemih sangat penting dalam manajemen akut PFUI dan PR telah dikaitkan dengan hasil
yang lebih baik dibandingkan dengan drainase SPC hanya dalam hal keparahan striktur
akhirnya.13,14 Sehingga, upaya PR melalui sistoskopi fleksibel samping tempat tidur adalah
manuver yang wajar dan umum digunakan, diakui juga bahwa dalam keadaan pasien yang tidak
stabil, drainase kandung kemih dengan penempatan SPC mungkin lebih tepat (lihat bagian
“Primary realignment segera vs. penempatan SPC” di bawah).

Tinjauan pedoman
Dalam kasus yang dijelaskan, PFUI total dikonfirmasi dengan RUG setelah penilaian
dengan tanda dan gejala klinis yang konsisten dengan cedera uretra. Pedoman urotrauma
American Urological Association (AUA)15 jelas pada pernyataan mereka yang menyarankan
penilaian dengan RUG ketika ada darah di meatus uretra dalam keadaan trauma pelvis.
Pedoman trauma urologis European Association of Urology (EAU) juga
merekomendasikan evaluasi dugaan cedera uretra dengan RUG sebagai gold standard.16
Dari perspektif di Kanada, penulis menyarankan evaluasi dugaan cedera uretra dengan
RUG dalam keadaan akut adalah tepat; sebagai alternatif, penggunaan sistoskopi fleksibel dapat
diterima di tangan yang berpengalaman. Temuan ini membantu memandu keputusan manajemen
selanjutnya.
Manajemen PFUI
Saat menangani cedera uretra, timing dari berbagai intervensi digambarkan sebagai
segera/immediate: < 48 jam; tertunda/delayed: 2–14 hari; ditangguhkan/deferred: >3 bulan.1,9
Dalam keadaan segera, ketika menangani dugaan cedera uretra, tidak ada bukti yang
menunjukkan bahwa cedera uretra parsial dapat berubah menjadi disrupsi total. Selanjutnya,
tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa upaya kateterisasi meningkatkan risiko infeksi atau
striktur.7,9 Dalam praktiknya, kateterisasi uretra sering dicoba oleh tim penilaian awal. Upaya
pemasangan kateter uretra oleh praktisi yang berpengalaman dalam keadaan dugaan cedera
uretra adalah langkah pertama yang masuk akal.

Cedera uretra posterior parsial

Penempatan kateter uretra dalam keadaan cedera uretra parsial dapat menyebabkan
penyembuhan total tanpa perlu intervensi lebih lanjut. Cedera harus dievaluasi dengan
uretrografi pada interval dua minggu sampai penyembuhan terjadi.17,18

Cedera uretra posterior total

Lanjutan kasus: Penanganan akut (cedera uretra posterior total)

Sistoskopi samping tempat tidur tidak berhasil menempatkan kateter pelurus dan pasien
dibawa ke ruang operasi, di mana dilakukan sistotomi terbuka dengan kombinasi penempatan
endoskopi retrograde dan antegrade dari kateter uretra. Pasca operasi, SPC dibiarkan di tempat di
samping kateter pelurus.

Uretroplasti segera
Uretroplasti segera dalam keadaan PFUI menghasilkan tingkat striktur yang sangat
tinggi, disfungsi ereksi (DE), dan inkontinensia18 dan sebaiknya tidak dilakukan. Lebih jauh lagi,
mengeksplorasi PFUI dalam keadaan akut berisiko mengganggu hematoma pelvis yang stabil
dan berpotensi menyebabkan perdarahan yang signifikan.9

Primary realignment segera vs. penempatan kateter suprapubik

Ada kontroversi di antara ahli urologi yang terlibat dalam Trauma GU berkaitan dengan
manajemen akut yang optimal dari PFUI. PR segera melalui pendekatan endoskopi dengan
menempatkan kawat ke dalam kandung kemih dan penempatan kateter Foley di atas kawat
membentuk kontinuitas saluran kemih bagian bawah. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan
sistoskopi fleksibel dan/atau rigid, menggunakan pendekatan sistoskopi retrograde atau
gabungan retrograde dan antegrade.19
Bukti panduan praktik dalam domain ini sebagian besar berasal dari rangkaian kasus
kecil dan studi retrospektif. Literatur yang mendukung PR menunjukkan bahwa pencapaian
realignment dalam keadaan segera menurunkan derajat dan keparahan pembentukan striktur,
meminimalkan fibrosis dan jaringan parut di situs disrupsi, meningkatkan keberhasilan dan
kemudahan upaya uretroplasti di masa depan dan, dalam beberapa kasus, dapat meniadakan
kebutuhan. untuk urethroplasti sama sekali.19-25 Mereka yang kritis terhadap pendekatan ini,
bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa bias seleksi dapat dimasukkan ke dalam penelitian ini,
karena mereka yang PR segera-nya berhasil dapat mewakili populasi pasien PFUI dengan cedera
yang kurang parah, yang kemungkinan telah mengalami hasil yang lebih baik.26
Sebaliknya, para pendukung penempatan SPC saja menyarankan teknik ini
meminimalkan drainase SPC yang berkepanjangan dan meminimalkan lama waktu untuk
uretroplasti definitif. Hal ini juga telah terbukti terkait dengan lebih sedikit DE dan inkontinensia
urin.19,27 Kami menunggu hasil studi kohort acak prospektif yang dirancang untuk membantu
menjawab pertanyaan klinis yang menantang ini.26

Uretroplasti primer tertunda

Meskipun ada sedikit bukti di ruang ini, beberapa rangkaian kasus retrospektif kecil telah
menunjukkan hasil yang wajar dalam hal kekambuhan striktur, DE, dan hasil kontinensia. 28-31
Mengingat hasil yang sangat baik dengan pendekatan yang ditangguhkan, bukti lebih lanjut pada
populasi pasien yang lebih besar, idealnya secara prospektif, akan diperlukan sebelum membuat
rekomendasi tentang pendekatan klinis yang menantang ini.

Tinjauan pedoman
Dalam skenario yang dijelaskan dalam kasus kami - disrupsi uretra traumatis total -
pedoman AUA menyatakan bahwa drainase urin harus dicapai segera pada pasien dengan PFUI,
dan bahwa upaya PR dapat dilakukan pada pasien yang stabil secara hemodinamik. Mereka
memperingatkan, bagaimanapun, bahwa upaya PR yang berkepanjangan harus dihindari dan
bahwa tujuan utama harus tetap drainase yang cepat, jika bukan oleh PR maka oleh SPC.15
Pedoman EAU memiliki diskusi yang lebih dalam tentang pilihan pengobatan dalam
keadaan PFUI dengan disrupsi total, seperti dalam kasus yang disajikan. Namun, mereka tidak
berkomitmen untuk merekomendasikan satu pendekatan dibanding yang lain, dan mendiskusikan
PR atau SPC dengan pengobatan definitif yang ditangguhkan sebagai pilihan yang dapat
diterima. Mereka menyatakan bahwa uretroplasti segera tidak dapat direkomendasikan
mengingat kondisi bukti saat ini dan potensi risiko hasil tidak optimal dan komplikasi.16
Para penulis mengakui perdebatan yang sedang berlangsung mengenai drainase PR vs.
SPC saja dan setuju bahwa yang satu tidak dapat dianggap lebih unggul dari yang lain pada saat
ini. Dari perspektif di Kanada, dalam keadaan operasi terbatas sumber daya, penulis menyadari
bahwa mungkin ada hambatan untuk PR jika memerlukan pengaturan operasi, dan mendukung
salah satu strategi sebagai pendekatan yang dapat diterima saat kami menunggu hasil dari
percobaan prospektif29 yang ingin memberikan panduan lebih lanjut dalam scenario klinis ini.

Followup kasus
Pasien dipulangkan dari rumah sakit dan dibawa ke klinik untuk evaluasi urologi enam
minggu setelah cederanya. Kateter uretranya dilepas, SPC-nya ditutup, dan pasien menjalani
trial of void. Pasien tidak dapat berkemih dan kemudian SPC dibiarkan in situ untuk drainase.
Pada 12 minggu pasca-cedera, RUG dilakukan. RUG dikombinasikan dengan cysto-
urethrogram percobaan berkemih mengungkapkan obliterasi uretra total di persimpangan
bulbomembran dengan tanda dari defek uretra panjang (Gbr. 3). Gabungan RUG dan sistoskopi
antegrade selanjutnya melalui traktus suprapubik — disebut “up-and-downogram” —
menggambarkan stenosis 2 cm pada bulbomembranous junction (Gbr. 4). Dengan panjang
striktur dan lokasi yang dikonfirmasi, pasien direncanakan untuk uretroplasti posterior melalui
pendekatan perineum, yang dijalaninya dengan lancar pada lima bulan pasca-cedera.
Tidak ada pernyataan atau rekomendasi khusus dari pedoman AUA atau EAU mengenai
lama kateterisasi setelah PR. Namun pedoman EAU mencatat bahwa dalam sebagian besar seri
PR yang dilaporkan, kateterisasi berlangsung dari 4-8 minggu sebelum trial of void yang
diamati. Penulis setuju bahwa periode kateterisasi setidaknya empat minggu setelah PR
diperlukan.

Gambar 3. Hasil dari kombinasi retrograde urethrogram dan cystourethrogram percobaan

berkemih 12 minggu setelah cedera uretra fraktur pelvis dan enam minggu setelah pelepasan
kateter uretra. Terdapat obliterasi uretra bulbomembranosa total dengan gambaran defek uretra
yang panjang tetapi tidak jelas batasnya karena penutupan leher kandung kemih.
Gambar 4. Hasil gabungan sistoskopi antegrade (melalui saluran suprapubik) dengan uretrogram
retrograde simultan, yang dikenal sebagai "up-and-downogram." Ini mengkonfirmasi obliterasi
uretra bulbomembranosa total dengan defek uretra posterior 2 cm.

Uretroplasti ditangguhkan/deferred urethroplasty

Pendekatan uretroplasti yang ditangguhkan - dianggap sebagai uretroplasti primer >3
bulan setelah PFUI awal - akan dianggap sebagai pendekatan yang disukai untuk menyelesaikan
disrupsi uretra dan obliterasi sekunder untuk PFUI oleh sebagian besar, 32 dengan tingkat
keberhasilan yang dilaporkan setinggi 85-97 %.33, 34
Pendekatan perineum yang mapan untuk
uretroplasti posterior untuk PFUI35 menjelaskan empat manuver untuk menjembatani defek
distraksi: mobilisasi bulbar uretra yang ekstensif, pemisahan badan korporal, pubektomi inferior,
dan pengubahan rute corpus, dilakukan dalam pendekatan bertahap yang diperlukan untuk
mencapai anastomosis bebas tegangan.

Tinjauan pedoman
Pedoman AUA tidak secara khusus membuat pernyataan mengenai penanganan untuk
striktur setelah PR. Namun, mereka membuat saran yang umum bahwa baik uretroplasti ataupun
direct visual internal urethrotomy (DVIU) akan menjadi pilihan yang dapat diterima. Pendekatan
yang dipilih akan tergantung pada panjang, lokasi, dan kepadatan striktur, serta preferensi
pasien.15
Pedoman EAU menyarankan bahwa bagi mereka yang membutuhkan uretroplasti
ditangguhkan, penanganan standar adalah pendekatan perineum satu tahap, setelah menunggu
minimal tiga bulan. Mereka lebih lanjut menyarankan bahwa striktur pendek non-obliteratif
setelah PR dapat dikelola secara endoskopi dengan DVIU atau uretroplasti, dan harus diakui
bahwa upaya berulang pada manajemen atau dilatasi endoskopi akan dianggap paliatif dan harus
dihindari bila memungkinkan.16
Dalam kasus saat ini, pasien memiliki stenosis uretra yang benar-benar obliterasi dan
dalam kasus khusus ini, prosedur endoskopi sangat tidak mungkin memberikan respons yang
tahan lama.
Pedoman AUA pada striktur uretra36 merekomendasikan bahwa uretroplasti tertunda harus
dilakukan daripada prosedur endoskopik setelah obliterasi uretra karena PFUI. Dalam kasus
obliterasi uretra total setelah PFUI, prosedur "cut to the light" jarang berhasil di luar jangka
pendek dan memiliki risiko transfusi dan cedera rectum yang signifikan. Manuver endoskopi
berulang, termasuk kateterisasi intermiten, harus dihindari karena tidak berhasil di sebagian
besar PFUI, meningkatkan morbiditas pasien, dan dapat menunda waktu untuk rekonstruksi
anastomosis.
Para penulis menyarankan bahwa penanganan kekambuhan striktur setelah PR harus
menjadi keputusan bersama dengan pasien yang telah diberi informasi, mengakui risiko dan
manfaat dari urethroplasti formal vs manajemen endoskopi vs kateterisasi berkepanjangan. Dari
perspektif di Kanada, penulis mengakui waktu kateterisasi yang berpotensi berkepanjangan yang
dialami banyak pasien saat mereka menunggu rujukan ke ahli urologi yang berpengalaman
dalam melakukan uretroplasti posterior. Hal ini dapat mengakibatkan jumlah upaya manajemen
endoskopik yang tidak proporsional tetapi ini adalah kenyataan dari sistem kami yang terbatas
sumber daya. Menganggap diskusi informasi dengan pasien dan pengakuan sifat paliatif dari
upaya endoskopi berulang, ini mungkin pendekatan yang tepat. Namun, bagi mereka yang
uretroplasti formal adalah pilihan yang layak, dan jika pasien setuju, penulis lebih memilih
pendekatan ini, mengingat tingkat keberhasilan yang tinggi dan sifat pengobatan yang definitif.

Komplikasi PFUI
Sangat penting bahwa pasien PFUI menerima tindak lanjut yang memadai, karena banyak
yang akan mengembangkan komplikasi GU sebagai akibat dari cedera mereka; komplikasi ini
mungkin termasuk pembentukan striktur, fistula urethrocutaneous, DE, inkontinensia urin, dan
nyeri. Dalam pedoman mereka, AUA menyatakan bahwa pasien harus disurvei setidaknya
selama satu tahun menggunakan beberapa kombinasi uroflowmetri, RUG, dan/atau sistoskopi.
Pedoman EAU tidak membuat referensi khusus untuk tindak lanjut setelah PR untuk PFUI. Para
penulis setuju dengan rekomendasi AUA bahwa pasien harus menerima tindak lanjut urologis
yang ketat selama setidaknya satu tahun setelah PFUI.
Perdebatan mengenai potensi komplikasi PFUI mungkin paling banyak muncul dalam
diskusi seputar penempatan SPC vs. primary realignment segera untuk pengobatan PFUI dengan
disrupsi uretra posterior total (lihat bagian tentang “Primary realignment segera vs. penempatan
kateter suprapubik” untuk diskusi dan review bukti).

Cedera uretra anterior

Cedera tumpul pada uretra anterior

 Cedera tumpul pada uretra anterior, seringkali merupakan akibat dari "straddle injury"
pada uretra bulbar, mengakibatkan memar yang signifikan pada spongiosum dengan
kemungkinan hematoma perineum yang signifikan. Untuk alasan ini, perbaikan segera
dikontraindikasikan.1 Pedoman trauma AUA dan EAU15,16 sepakat bahwa drainase SPC atau PR
dengan kateter uretra keduanya merupakan pilihan dalam keadaan akut. Tergantung pada derajat
cedera, pasien dapat melakukan kanalisasi ulang dengan PR saja, namun, mereka harus diikuti
dengan cermat mengingat risiko pembentukan striktur uretra anterior.

Cedera penetrasi uretra anterior

Cedera penetrasi uretra anterior, tanpa adanya faktor penyulit lainnya, harus segera
dieksplorasi dengan upaya perbaikan primer. Jaringan yang terluka harus didebridement dan
ujung uretra dispatula dengan reanastomosis primer.15,16 Beberapa telah menyarankan bahwa
defek 2-3 cm uretra bulbar dan hingga 1,5 cm uretra penis dapat dilakukan dengan spatulasi dan
anastomosis primer.9

Ringkasan
Cedera uretra posterior dalam keadaan fraktur pelvis dapat menjadi kasus yang
menantang untuk dikelola dalam keadaan akut, dengan pengambilan keputusan klinis yang
menantang pada pasien yang berpotensi tidak stabil dengan cedera komorbiditas yang signifikan.
Risiko komplikasi selanjutnya dari pasien ini, terlepas dari keputusan pengobatan segera, dapat
sangat merusak dan mereka memerlukan perhatian dan tindak lanjut yang cermat. Mengingat
bahwa hasil jangka panjang sehubungan dengan patensi uretra tetap dapat diterima di tangan
mereka yang berpengalaman dalam mengelola cedera uretra posterior, praktisi harus mencari
bantuan perawatan pasien ketika tidak tersedia tenaga berpengalaman tersebut dalam keadaan
akut.

Kepentingan yang bersaing: Dr. Rourke telah berpartisipasi dalam rapat dewan penasihat untuk
dan merupakan pemegang saham Boston Scientific; dan telah berpartisipasi dalam uji klinis yang
didukung oleh Red Leaf Medical. Dr. Doiron melaporkan tidak ada konflik pribadi atau
keuangan yang saling bersaing. Makalah ini telah ditinjau oleh rekan sejawat.