DAFTAR NOMINASI CALON PESERTA UJIAN MADRASAH (UM) TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022 “4 NAMA MADRASAH NOMOR STATISTIK MADRASAH : ALAMAT MADRASAH RAYON/SUB RAYON KECAMATAN KOTA : MI AN NAHDHIYAH 111235780072 JI. RAYA LONTAR No.199 231 : SAMBIKEREP : SURABAYA Dipindai dengan CamScannerVERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN MADRASAH (UM) KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2021/2022 ‘A. Sub Rayon (SR) a Jabatan Dalam SR: Anggota Nama Madrassh MIAN NAHDITYAH Situs Madrassh + Swasta Alamat Madrasah/Telp—_: J. Raya Lontar No, 199 /081331155980 Stats Abreditasi Tahun :C./iterbikan tahun 2017 sd tahun 2022 ‘Status jin Operasional —_:berlakus.d urikulum yg digunakan®) 2013 '._Rekapitulasi Jumtah Siswa Tahun Petajaran 20212022 SOMLATTSTVA vesenra bionk [a aatt —[ Ke Kai —[ Kaa —[ Kav] Jt Tout Cpr ae y roa e ye PP [oer [oer oP Paar weoum [e{7{efs[sll2l>[slols(sts[>lul>|>[el « wens [ofo]le}elefelolololololelofololelelo| won fe]? [ets[slol?[>[slels|slsleln[>[>|e| « Tamar a ep Hast Veritasi 1. But fisik yang dibawa untuk diverifhast ‘Retersediaan | Kona am ada | TH | nate | tures | T. Data Siva Kelas 6 dari EMIS dan Pro Sekolah (Nama, NISN, Tempat Lai, v Tanggat Lahir, NIK, Alamat, Nama Orang tua) Nv 2.Dokumen Kurikulum yang sudah disablan Kankemenag Vv 7 3 Buku Indu v 7 4. Buku Klaper wT v ‘Buku Mutas Z {6 Rapor Calon esena UM semester Tz TT ¥ vu 7 Foto copy Akte Kelairan Calon Pesera UN v v 8. Piagam/SerifikavSK Hasib Akreditasi v 9.— In Operasional (SK dan Pagan) v Z 10 SK kepala Madrasah ¥ 2._Berkas yang dij Uraian Ket Tertanggal a. Surat Pengantar Kepala Madrasah i_Lembarverifikas nominasipeseria Ujan Madrasah v c._Rekapitulsijumish siswa engl wv Fe Sk/Piagam lin Operasional 7 Fe, Pagam Sertfika SK Ake y Fe, SK Kepala Madrasa 2. Dafa Calo Peseta (DCP) dari EMIS Gebagaimana v hafta Calon Perera (DCP) dar Profil Sckolah sebag v 7. Surat Peryatan Tangzung Javab Mullak Kepala Maasah ~ D,_Kesesuaian Data Kelerangan Sevuad Teak ae Sesu “[__ ua Peseria UM a EMIS dan Prof Sekolah Sexual Data Pesera UM di EMIS dan Profil Sekolah Sewal 1. —Data Lensbaga di EMIS Sexual E._Verifkator Ne. Rama ‘al Sekola ‘Tanda Tanga 1. | Que ral nyun AVE Hasan Ate Halton 2 | Alita Saiabue Aura | Mi Murat fliclasan 2 Affuasp Surabaya, 25 Februari 2022 ‘NIP 196908071992012001, Dipindai dengan CamScannerDAFTAR ISI . SURAT PENGANTAR ‘SURAT PERMOHONAN REKAPITULASI JUMLAH SISWA I s.d V DAN VI PESERTA UM FOTOCOPY LIN PENDIRIAN MADRASAH FOTOCOPY IJIN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL MADRASAH FOTOCOPY PIAGAM / SK / SERTIFIKAT AKREDITASI FOTOCOPY SK KEPALA MADRASAH PRINT OUT DAFTAR NOMINASI SEMENTARA ( DNS ) FOTO COPY AKTE KELAHIRAN SISWA , KSK DAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA YANG DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR PENULISAN IJAZAH (Dijilid tersendiri) indai dengan CamScannerYAYASAN PENDIDIKAN ASY-SYAFI'IYAH LONTAR MI"AN NAHDHIYAH™ IE Raya Lontar No.199 Kel. ContarSambiferepSurabays Kode os 60216 Tp 0813311855980 Ala Notars: Fare, SHCNo. 47 Tanggal 29 September 2015 {io Sk Kemenfumiam :ANCU0014769 AV 01.04 Tan 2015 [NSS: 122056031002 NSM 111235780072 Email: Nefidiyah_mi@yahoo.co.it Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya JI, Masjid Agung Timur No. 4 Surabaya SURAT PENGANTAR Nomor : 022/SP.UM/MILANN/IV2022 NO JENIS YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN Daftar Verifikasi Nominasi Peserta Kami sampaikan dengan 4, | Ullan Madrasah (UM) i hormat untuk | MIAN NAHDHIYAH ‘mendapatkan bantuan Pelajaran: 2021/2022 penyelesaian lebih lanjut. Dipindai dengan CamScannerYAYASAN PENDIDIKAN ASY-SYAFI'IYAH LONTAR MI “AN NAHDHIYAH" IC Raya Lontar Ni 199 Kel Lontar Sembikerep Surabaya Kode Pos 60216 Tip 0813311955960 Alga Notars: Farid, SHCNo. 47 Tanggal 29 September 2015 No Sk Kemenkumfiam :A70U-0014768,90(01.04 Tafiun 2015 NSS: 122056031002 NSM : 111235780072 Email: Nahdiyah_mi@yahoaco.id REKAPITULASI JUMLAH SISWA KELAS I - VI MI AN NAHDHIYAH SURABAYA. TAHUN PELAJARAN 2021/2022 4. NAMA MADRASAH MIAN NAHDHIYAH 2. NSM 111235780072 3. ALAMAT MADRASAH Jl. RAYA LONTAR NO.199 SURABAYA 4, TELEPON MADRASAH 2 081331185980 5. SUB RAYON 231 8. PENYELENGGARA/PENGGABUNG : PENYELENGGARA 7. KECAMATAN : SAMBIKEREP Calon Peserta Ujian Satuan Pendidikan No Kolas Lakilaki Popeipamn Jumiah | Keterangan 7 T 6 7 12 2 7 3 3 10 3 TI 2 3 3 [4 | WV 10 3 15 5 Vv 5 6 i 6 vi 9 3 2 Jumlah 37 29 2 Mengetahui, Pengawas Madrasah roth NIP. 196908071992012001 Dipindai dengan CamScannerYAYASAN PENDIDIKAN ASY-SYAFIIYAH LONTAR MI “AN NAHDHIVAt IE Raya Lontar Ni199 Kel Contar Sambirep Surabaya Kode Bos 60216 Tp 0813311555980 Ma Notans Farid, SICNo. 17 Tanggal 29 September 2015 {No SE Xemenyfiam :AI0U-0014769,11C01.04 Tahun 2015 NS: 122056031002 NSM 111235780072 Email: Nalidhiyal_miyafoo.coid REKAPITULASI PESERTA UJIAN MADRASAH (UM) MIAN NAHDHIYAH SURABAYA ‘TAHUN PELAJARAN 2021/2022 1, NAMA MADRASAH : MIAN NAHDHIYAH 2. NSM 111235780072 3. ALAMAT MADRASAH Jl. RAYA LONTAR NO.189 SURABAYA 4, TELEPON MADRASAH + 081331155980 5. SUB RAYON 231 6 PENYELENGGARAPENGGABUNG : PENYELENGGARA 7. KECAMATAN SAMBIKEREP na ae Calon Peserta Ujian Satuan Pendidikan | otscangan Lakitaki_[ Perempuan | _Jumlah 7 vi 9 3 12 ‘Jumlah 9 3 2 Mengetahui, Surabaya, 22 Februari 2022 Pengawas Madrasah NIP. 196908071992012001 Dipindai dengan CamScannerYAYASAN PENDIDIKAN ASY-SYAFI'IYAH LONTAR MI "AN NAHDHIYAH" IL Raya Lontar No.199 Kel Lontar Sambikerep Surabaya Kode Pos 60216 Tp 0813311955980 Alga Notaris: Fared, $1 No. 47 Tanggal 29 September 2015 < ‘No SK-Kemenkunan :AI(V-0014769,901.01.04 Tain 2015 NSS: 122056031002 NSM : 111235780072 Email: Natidhiyah_mi@yahoo.coid 22 Februari 2022 Nomor — : 023/DNPUM/MIANNVIN/2022 Perihal : Daftar Nominasi Peserta Ujian Madrasah (UM) Lampiran : 1, Surat Pengantar 2. Rekapitulasi jumlah siswa kelas | s.d V, dan Kelas VI Peserta UM 3. Fotocopy Piagam ljin Pendirian/Penyelenggaraan Madrasah 4, Fotocopy Status Akreditasi Madrasah 5, Fotocopy SK Kepala Madrasah 6. Daftar Nominasi Peserta Ujian Madrasah (UM) MI AN NAHDHIYAH Tahun Pelajaran 2021/2022 Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya Jl. Masjid Agung Timur No. 4 Surabaya Bersama ini kami laporkan bahwa MI AN NAHDHIYAH, Sub Rayon 31 telah melaksanakan verifikasi_ __nominatif __siswa Calon Peserta Ujian Madrasah (UM) Tahun Pelajaran 2021/2022 sebagaimana mestinya, dengan jumlah peserta terinci sebagai berikut : ‘Siswa Peserta UM Berjumlah.......%...... siswa wa Untuk itu kami mohon agar nama-nama siswa tersebut dapat didaftar sebagai peserta Ujian Madrasah Tahun Pelajaran 2021/2022. ‘Suraba 5 Kepala! fa, 22 Februari 2022 AN NAHDHIYAH Tembusan : 1. Kepala Kemenag Kota Surabaya 2. Pengawas Kemenag Kota Surabaya 3. Ketua KKMI Kemenag Kota Surabaya 4, Madrasah Penyelenggara Dipindai dengan CamScannerYAYASAN PENDIDIKAN ASY-SYAFI'IVAH LONTAR MIAN NAHDHIYAH” ( ) IE Raya Lontar'N0199 Kel Lontar Sambirep Surabaya Kove Dos 60216 Tp 0813311595980 oS Ma Notaris: Faned, SHNo. 47 Tanggal 29 September 2015 SK {No Sk Kemenkymfam 100014769 4100104 Tahun 2015 ns NSS: 122056031002:NSM :111235780072-Emai: Nafdliyah_mi@yahoo.caid 22 Februari 2022 Nomor — : 024/DNPUM/MILANN/IN/2022 Perihal Daftar Nominasi Peserta Ujian Madrasah (UM) Lampiran : 1, Surat Pengantar 2. Rekapitulasi jumlah siswa kelas I s.d V, dan Kelas VI Peserta UM 3. Fotocopy Piagam Ijin Pendirian/Penyelenggaraan Madrasah 4, Fotocopy Status Akreditasi Madrasah 5. Fotocopy Sk Kepala Madrasah 6. Daftar Nominasi Peserta Ujian Madrasah (UM) MI AN NAHDHIYAH Tahun Pelajaran 2021/2022 Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya Jl. Masjid Agung Timur No. 4 Surabaya Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Lilik Yuliatin, SE Jabatan —_: Kepala MI AN NAHDHIYAH Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Peserta Ujian Madrasah Tahun Pelajaran 2021/2022. Dengan jumlah siswa ......2...... orang. Adapun perinciannya adalah sebagai berikut: Laki- taki. Perempuan.. Jumiah = 4. Siswa Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Mengetahui Pengawas Madrasah Tt NIP. 196908071992012001 ‘Tembusan : 1. Kepala Kemenag Kota Surabaya 2. Pengawas Kemenag Kota Surabaya 3. Ketua KKMA Kemenag Kota Surabaya 4, Madrasah Penyelenggara Dipindai dengan CamScannerKEPALA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA, PROVINSI JAWA TIMUR PIAGAM PENDIRIARIOPE RAS Nora Madea Desa enngaia Mad sire Notas PRA wan Abte Rola Nomar. WS, MADRASAH IBTIDAIAH AN NAHOHIYAI HO RAVA LUMTAK HS U1 9039 02 10 18 ON TAR SAMBI KERI TA SURABAYA YAYESAN PENDIIKAN ASY SYATTVAB LON LeTeaael AR Dipindai dengan CamScannerKEPUTUSAN KEPALA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR, NOMOR 2190 TAHUN 2017 TENTANG PEMBERIAN IZIN PENDIRIAN / OPERASIONAL MADRASAI IBTIDAIVAH AN NAHDHIYAH KOTA SURABAYA PROVINS! JAWA TIMUR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINS! JAWA TIMOR, 6 batts slahiiny cagha meriingsabcon akses pends modish sane bernitu, jedi utemberibuars besevapet fosvamkas melsin argeniyas; oerbaduat hukunt untuk Mmenyelenggerakan tadensats srnisid dete staoabay suesiottl yen ston . fais berth tach eperimomsal, pendieier anadrasath Jaaiane leicantuice dissin Lamnninal keputusan ini Celate Insbis Lube admis Sebaweeswunes tere asbaat dada Lampiran epurusatr ae tebe: dnesuesas. petsn renee: perpanabanigan wait Sencirisncupeiusedtal actus bevkesarkon Regnmendst att Arps bvinte: Kentette tuat Again KOTA SURABAYA Nuawwe B STSOEKK 13.29 24 PP00/ 16/2016 Tangeal 31 Ckesber 201% Jatin Uetstusaakeans postman: sebuagatn Galvan hurl a butaf be don barat ©. perl me Repurasia Kepaly Kantar Wilayah Kementeraey Renwinss caw Sm eatang — Perpanjangan bain VeadvionOpetasional — MAOPASAT URTIDAIVAH AN TAN SHIVAH KO? BAVA Provinss hawat Tn \ oniiung omer 26 Tau 2003 tentang Sistew enwticikan Nastonal te 1 Republik: tdi Fatahny 200 Nomar 38, Tatehahien Tombaran Segeta Republik leslasiesiog Nruine #201) 2 Penstutan Peviesiata'r Hamar 18 7 srs, Stanelar Rapionl Pedidos (eattee ublie Inve kts 2005 Norkes Hf, Fatstastists Lemibarass Segare Repibhik Intlareedal Hab) Neto gain pata Rawr 14 ite Mus Ferttuna Pemerivtals Nomer 19) S weal Suhr Nasiony Pendidikan ‘Lembaran Kepubitle iudonwasse Padi at Sonu 1, Pate eit isuhah dengan 20I5 tenting fra Negura Republik avkoesis Nemer Dipindai dengan CamScannernae 206 degeva Reput tentang mk Inudanestit pablik 2 2010 ten bendidikan ersten Talus 2000 Nomor 24, Tambahan hk meanest S250) telah Mengats Porn orn fg Prubahas Mus Peraturin Me hoi 20.0 tenting Fengelotaa dan Pentelonggana Hettidixan (Lembar: Negara Republik Innenesss Taran 2008 Rorear Sambehan Lembasan ne Leib. seduce Negurs Republic Incaresia Naniat 5 eoavtirna. Metter. Petal Seam 23 Tabu 2007 tentaaty Satan 2 Phisantna Lith Se dan tte at Sekolah Me: Hate NekotuH Menengett Veatanes hin 2010) Standen Pek idthes at Ponta Seka bhatt Heh nga Peratanan yaa Set 231 2014 ri Pendidikan war Delavanan, rababar Vas Ts Tah 2020 vente Hi Kabupaten: Ros: SI Feneaet Meater Aganis Sonor a0 Ta hie O01 benabang enbieisar Medias ukavnwets 37 Aeodhirvaty Meueleasib: Dipindai dengan CamScannerMUST Shits Menemphin KEPUCL SAY KavALA RAMI WiLALAE REMENTERIAN AGAMA, TLATANG IN TZIN PENLIRIAN / UPERASIONAL MADKASAIE IRTDSIALL AN NAHELYAH KOTA. SURARAVA PROVINSE IAWA TIMER KESATL Membertsan perpanjangas vein pendinanifeperasional iniudnesah Halen Lasupieat yang epedia madeisstl, seligninas agabiats Dougie dak tea piss KEDIA, fommakscit dain Deku KESNYU cape jostling bersucigklan fvlakiukan: pel ketentuan peraturat perindiaiy Uo ARTIS epatiesan sutoaria FP Apne Dipindai dengan CamScannerIDANTITAS MADRASAH YANG Did Ruania Mashritse Seman Statistik Madrasals Aditi Mattesets Dama Ongamsast Dense Akin Netaris Crwarnsosi Honyelensaat Fengess hon Alte Ongutisnsd Penvelenmenne: on LAMPLRAN ke Wit We M Mal Norars “TUSAN YAP REMENT NST IAG SLM MOR 2190 TAUN 2017 TANG MSELIAN RAST TV SURAL ALA RANTOR AN AGAMA I:ASIONAL HIYA NN PENDIRIAN/ OP IATVATT AN NAL AN NAHIDEIYALL Hizsosaunrs H. RAYA LUNYAR STUD / RW.02 NU,209 ONTAR, KECAMATAN SAME KOTA SIAN. backs PROWINSE EWA MDE SAYASAR HENDIOIRAN ASY SYAPTIVAH LONT AR NOE EAMETS SH | AIL UH 4700, MEU DA ZTALIN 2085 2 SKETE MEE “OL Dipindai dengan CamScanneresos 210306 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH / MADRASAH (BAN-SiM) Sertilikat Akreditasi SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH LUncan Akretae! Maclonat Seketah Moarasan (BANS!) menstapsan Cara MIS AN NAHDEIYAI 60720947 : JL. RAYA LONTAR NO. 199 KEC. SAMBIKEREP, KOTA SURABAYA _ AWA TIMUR Sexetaninactasah neaw Alara Kab.patoniKeta . telah diakrodtasi dengan mila BB. permit oso Eo. prakay Terabred I7SBAP-S/MUSIONT2U17 bberdasavkan Si Panolapan Hci Asredtasi IAP Sib Nerrer ‘Sorta wn burlunu sek tanggl dietuphiin sumpon dengan tunggat 23 NOVEMBER 2022 SURABAYA, 23 NOVEMBER 2017 Deataptan Pada tangyal 0 Kelsa BANS ‘Kes Badan Aka toc Provisi SehovanMoarosan Pen aA ATURE Prof. Dr. MA. ROESMININGSIH, M.Pd— SU NEO at Fs Dipindai dengan CamScannerNILAL AKREDITASI MIS. NANDITTYALL j No Komponen ‘Witt i TT. ieee 2 | 3 | stenarxerpnene Lion ; 2 | Stonear Pend sis Tena spon ae uy 8 | Stun Savana aan rasan n n | ssa ane | ote Ni Act = 780 a naga Ble At auw< 90 | 3 To A ¢ [cote Bis tas Ake = 70 D | Stang | 0 Wat Alu «60 [ Sexst trang pactopaane SURARAY A 23 NOVEMBER 2017 An Kena BAN SME etd ses ken tot Ponisi Sehutel Marana JAWA TIMUR, Prof, Dr. MV. ROESMININGSHL, MPU. Dipindai dengan CamScanner .KEPUTUSAN KETUA YAYASAN ASY-SYAFI'IYAH LONTAR SURABAYA. NOMOR : 0303/YPAS/VIL/2021 TENTANG PENGANGKATAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MADRASAH IBTIDAIVAH AN NAHDHIYAH KETUA YAYASAN ASY-SYAFIYAH LONTAR SURABAYA Bismillaahirrohmaanirrohiim Menimbang 1, Bahwa untuk kelancaran proses kegiatan belajar mengajar dan peningkatan mutu pendidikan di Mi An Nahdhiyah Surabaya dipandang perlu mengangkat Pendidik dan ‘Tenaga Kependidikan 2. Bahwa yang namanya tercantum pada surat keputusan ini dipandang cakap dan mampu melaksanakan kegiatan belajar mengajar dan tertib administradi ci di MI An Nahdhiyah Surabaya Mengingat 4. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Undang-Undang No. 14 Tahun 2008 tentang Guru dan Dosen; 3. Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2008 tentang Standar Nasional Pendidikan; 4. Keputusan Menteri Agama RI No, 368 Tahun 1993 Tentang Ml, Keputusan Menteri ‘Agama RI No, 369 Tahun 1993 Tentang MTs Keputusan Menteri Agama RI No. 370 ‘Tahun 1993 Tentang MA. 5. Peraturan Menteri Agama No. 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Pembentukan dan Penyempurnaan Organisasi Instansi Verlikal dan Unit Pelaksana Teknis Kementerian ‘Agama; 6. Peraturan Menteri Agama No. 80 Tahun 2013 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama; 7. Peraturan Menteri Agama No. 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah; Memperhatikan : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tanga Yayasan Asy-Syafiiyah Lontar 2. Keputusan musyawarah pengurus yayasan tanggal 11 Juni 2021 MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama Mengangkat Pendidik J Tenaga Kependidikan kepada Nama + LILIK YULIATIN, SE ‘Tempat, Tanggal lahir : Surabaya, 22 Juli 1977 NUPTK + 7054755657300033 NPK 872920107011 Pendidikan Terakhir st Jurusan Pendidikan Terakhir : Ekonomi Manajemen = Jabatan Guru Tetap Yayasan (GTY) Tugas Tambahan Kepala Madrasah Alamat Ds, Lontar Rt. 04 Rw. 02 Kec. Sambikerep Kota Surabaya ‘Surat Keputusan ini berlaku mulai 114 Juli 2021 sampai dengan 12 Juli 2022 Kepadanya diberi beban kewaliban sesuai ketentuan yang beriaku di madrasah. Keempat ‘Apabila dalam surat keputusan inl terdapat kekeliuan dikemudian hari, maka akan ditinjau kembali dan diperbaik! sebagaimana mestinya. ‘Asi Surat Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan ‘sebagaimana mestinya. Ditetapkan diy: Surabaya A Pata tanggal: 10 Jul 2024 1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya; 2, Pengawas RA/Madrasah Kankemenag Kota Surabaya; 3. Arsip; Dipindai dengan CamScannerYAYASAN PENDIDIKAN ASY-SYAFI'IYAH LONTAR MI“AN NAHDHIYAH™ DES: 122058091602 NEN TTEISS7S007 mane: Nakitheyah Macys 0 ie Mea Nonsrie Pare wan a? Dngigat 29 september PEE im S50 00747082 C On OF Tawen 208 AeSeicrmen tar Ni 199 Keo Lontar Sambikerep Surabaya Konto Pas 60216 Tp 0515341555980 ‘DAFTAR NOMINASI PESERTA UIJAN MADRASAR (UM) Tt. Mur aya, Pd, PS verano 4 Pr dni vu tear rata Sraop voov ana san Seana UB, | roworanox | wen | vonorusan waa resenta ur] rewrruon ] ravccaLio | sannornoraa rere oa ESTE eT | “sp —| “ae [rarer sre | a aca” fear Sane oe 3 nasseions anion foe hae a + [isren fun see pt sot fase | Srege | — esto fom + [inasmeooms sonoma anaes fate {ae reas fae [ren Sn mat [ave fuck — [vse an comes [rsa [usar Ou ra [ss — [aint — fs +i res oe arene fiona oe eT $—[aerenraents stereo me fist maa — ‘O-[ rzsrantanfnenaos —[ areas nso fest i cea — [sua fren saves [aoe | —sases —| — naa — for | nvzsrenrary aesion —[ rasan. [sta a [sees [me — par vege ee peg nth jensen Dipindai dengan CamScannerDAFTAR NOMINASI CALON PESERTA UJIAN MADRASAH (UM) TAHUN PELAJARAN 2021/2022 NNSM_: 111235780072 Propins\ ‘awa Timur Kota Kabupaten :Surabaya NNPSN: 60720947 Sekolah MIAN NAHDHIVAH feo mis NISN Nama Lp | Tempat tahir | Tanggal tahir NAMA ORANG TUA ROMBEL 7_[-1135re0072i60001 [3030280701 _[Anad Khoa Mokhisin _[surebova 0671272009 _|sunaidah é 2_[-111295780072160002 [3038680382 [Ahmad yefl Kurniawan [Surabaya 35/11/2008 |wurbandi é 3} 111285780072160008 [3102349191 _[amelia Put rdian [Surabaya 20/06/2010 [arin Gato _ 6 4 [1111236780072160008 [3104932961 _[prdansyah 1 [surabava 17/02/2010 _|Suwandh 6 | 111236780072160005 [3020679419 _[1ohan Musto 1 [otora 17/20/2008 [Jono 6 6_[-111235780072160006 [3095128718 [ue Asrul Anam 1 [ourabave 06/10/2009 [oulomad 6 7_[111236760072160007 |2104030653_|Munamvmad Dwi lermansyah 1 [surabaya 22/05/2010 [Sukardh 6 | 111235780072160008 [3039279853_|Muharvmad Juan Aditya P _[surabava 05/07/2009 _|saiuddin 6 @-|114235780072160009 [3101859746 [Muhammad Raka NS _|surabaya 13/11/2010 |shodia 6 40_| 111235760072160010-|3096318879_|Nafs Ahmad t_[orestk 02/06/2009 [svar 6 “1 111235760072 60011 [3102697622 [Puta Safa atu Mula P_[surabava 03/03/2010 _|sahri|Rofa 6 #2_ | 111235780072160012 [3108531073 _|safanatue Zahro P [Surabaya 20/07/2010 [Abdul Muni 6 Mengotatui, Surabaye, 22 Februar 2022 Pengawas Madrasah NAHDHIVAH Mn ‘Nur Idayati, §.Pd, M.Pd ‘NIP, 196908071992012001 Dipindai dengan CamScannerYAYASAN PENDIDIKAN ASY-SYAFI'IYAH LONTAR MI “AN NAHDHIYAH" Hl Raya Contar N0199 Kel Lontar Sambikerep Surabaya Kode Pos 60216 Tp 0813311595980 Ata Notaris: Fare, SHNo, 47 Tanggal 29 September 2015 No Kemenumfam AICU-0014769AICOL 04 Tahun 2015 NSS: 122056031002 NOM : 111235780072 Email: Naidiyah_mi@yaho.coid SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini Nama = Lik Yulin, $.E Jabatan : Kepala Madrasah ‘Satuan Pendidikan: MI AN NAHDHIYAH 1. Bertanggung Jawab atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan pada EMIS dan Profil Sekolah; 2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan keadaan yang sebenamya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersediamenerima ‘sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan yang beriaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, ‘Surabaya, 22 Februari 2022 Dipindai dengan CamScanner