Format Survey Mawas Diri (SMD)
Format Survey Mawas Diri (SMD)
A. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK
1. Nama :
2. Status :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Anggota keluarga
No Nama Umur JK Hubungan Pendidikan Pekerjaan Gol
dengan Darah
KK
1
2
3
4
5
6
J. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah lansia sakit ?
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
c. ( ) Kencing Manis
d. ( ) Gangguan Jiwa
e. ( ) Katarak
f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
j. Lainnya.....
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit ?
a. ( ) dibawa ke pelayanan kesehatan
b. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
c. ( ) diobati sendiri
d. ( ) tidak periksa
3. Apakah lansia mengikuti Posyandu Lansia ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
4. Apakah lansia mempunyai KMS ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
Keterangan:
Nilai 1 : Apabila jawaban dalam variabel tersebut sesuai dengan indikator yang
dimaksud atau persepsi mendukung indicator tersebut
Nilai 0 : Apa bila jawaban dalam variabel tidak sesuai indikator yang dimaksud
atau presepsi tidak mendukung indicator tersebut
Strata PHBS keluarga:
Sehat Pratama;nilai antara 1 s/d 5
Sehat Madya; nilai antara 6 s/d 10
Sehat Utama; nilai antara 11 s/d15
Sehat Purnama; nilai 16