Hal: Permohonan Penurunan UKT 1 Tingkat Tanggal: 30 Juni 2021

Yth. Dekan Fakultas Ilmu Pendidikan Unesa

Kampus Unesa Lidah Wetan
di Surabaya

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Sariyo
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Desa Banaran Kecamatan Kauman Kabupaten Tulungagung
No HP : 085101753658

orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : Sauca Arsa Dewanta
NIM : 20010044018
Jurusan/Prodi : Pendidikan luar Biasa
No HP : 085233027305
Alamat Rumah: Desa Banaran Kecamatan Kauman Kabupaten Tulungagung
Surel/email : sauca.20018@mhs.unesa.ac.id

Dengan ini mengajukan permohonan penurunan UKT 1 tingkat pada semester gasal
2020/2021, karena penghasilan yang sangat menurun, sehingga UKT yang terlalu besar
terasa berat bagi saya. Kemudian untuk membiayai kehidupan sehari-hari saja kurang.
Untuk itu saya memohon untuk diringankan UKT anak saya terima kasih.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan penurunan UKT 1 tingkat
2. Surat keterangan tidak mampu (SKTM)
3. Surat keterangan terdampak covid
4. Foto copy Kartu Keluarga dan KTP
Besar harapan saya permohonan ini dapat dikabulkan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui, Pemohon,
DPA Orang tua/wali,

Drs. H. Pamuji, M.Kes Sariyo

Mengetahui,
Ketua Jurusan

Nama Dr. Hj. Asri Wijiastuti, M.Pd.

NIP 196110131986032001