SULIT PANDUAN PENCEGAHAN PENULARAN CONVI19 (PASCA PKP)

WAJIB DIISI KIRANYA MENJALANKAN PRAKTIKUM DI TASKA BERDAFTAR YANG TERIKAT DENGAN SOP PKPP

Borang Akuan Pengisytiharan Kesihatan Peserta

KAP online Siri …………………
Bertarikh dari: …………………………………………..

Nama/Name : No. KP/NRIC No:

Alamat surat-menyurat /Mailinh address :

Talian Perhubungan/Contact details : Email :

HP :
Rumah/House No :
Status Convi19 ikut Zone /Convi19 zone status Status Kesihatan kini : Sihat / Kurang sihat
(tandakan /marked (X) Current Health Status : Healhty / Sick
( ) Hijau/Green ( ) Kuning/Yellow ( ) Merah/Red
Talian Perhubungan Ibu Bapa/suami/isteri / No Telefon Rumah :
Parents/spouse contact details Home Contact No :
Ibu/Mother/ Bapa/Father/suami/isteri/spouse: HP No:

Nyatakan kesihatan anda dalam tempuh dua (2) minggu. Tanda untuk YA
Please state your health status for last 2 weeks. Mark (x) only for YES]
( ) Adakah anda deman/Are ( ) Masalah pernafasan /do you ( ) Batuk / Cough
you sick have difficulty in breathing
( ) Selsema / Flu ( ) Sakit Tekak /Sore throte ( ) Lain-lain / others (please state
:
Adakah ahli keluarga lain atau sesiapa individu yang tinggal bersama anda dalam tempoh PKP? TIDAK/YA
Is there any of your family members or any individu who staying with you during MCO? NO/YES
Nyatakan/Please states : …………………………………………. Tempuh masa/duration : ………… hari/days
Sudahkah saringan kesihatan dilakukan ? Have you done your screening ? Tanda/Mark (x)
Jenis / Type Traikh / Date Nyatakan Hospital Rujuk/References
kerajaan/swasta
Please government
/private hospital
( ) Saringan biasa / basic sceening
( ) saringan Convi19 sceening

Saya, .................................................................... dengan membuat pengakuan segala kenyataan diatas adalah

benar dan betul. Saya juga faham dan tahu sekiranya kenyataan saya berikan tidak benar dan palsu maka saya
boleh dikenakan tindakan undang-undang. I, ........................................................................ hereby declare that all
above information true and correction and I am also aware if any of above information are false that legal action
can be taken against me.

................................................................................... Tarikh/Date : ..........................................

Nama/Name :
No. K/P (NRIC NO: ...................................................
PENGESAHAN PIHAK KESIHATAN HOSPITAL/KLINIK

Adalah dengan ini bahawa Encik/Puan/Cik: ..................................................................(No. K/P:

............................. setelah memeriksaan dan didapati sihat dan tidak mempunyai sebarang jegala/tanda
penyakit berjangkit atau Covid19.

Bertarikh : ................................................................
Cop : Tandatangan Doktor/Pegawai Perubatan

1
SULIT PANDUAN PENCEGAHAN PENULARAN CONVI19 (PASCA PKP)
WAJIB DIISI KIRANYA MENJALANKAN PRAKTIKUM DI TASKA BERDAFTAR YANG TERIKAT DENGAN SOP PKPP