Borang Akuan Pengisytiharan Kesihatan Peserta
Borang Akuan Pengisytiharan Kesihatan Peserta
WAJIB DIISI KIRANYA MENJALANKAN PRAKTIKUM DI TASKA BERDAFTAR YANG TERIKAT DENGAN SOP PKPP
Nyatakan kesihatan anda dalam tempuh dua (2) minggu. Tanda untuk YA
Please state your health status for last 2 weeks. Mark (x) only for YES]
( ) Adakah anda deman/Are ( ) Masalah pernafasan /do you ( ) Batuk / Cough
you sick have difficulty in breathing
( ) Selsema / Flu ( ) Sakit Tekak /Sore throte ( ) Lain-lain / others (please state
:
Adakah ahli keluarga lain atau sesiapa individu yang tinggal bersama anda dalam tempoh PKP? TIDAK/YA
Is there any of your family members or any individu who staying with you during MCO? NO/YES
Nyatakan/Please states : …………………………………………. Tempuh masa/duration : ………… hari/days
Sudahkah saringan kesihatan dilakukan ? Have you done your screening ? Tanda/Mark (x)
Jenis / Type Traikh / Date Nyatakan Hospital Rujuk/References
kerajaan/swasta
Please government
/private hospital
( ) Saringan biasa / basic sceening
( ) saringan Convi19 sceening
Bertarikh : ................................................................
Cop : Tandatangan Doktor/Pegawai Perubatan
1
SULIT PANDUAN PENCEGAHAN PENULARAN CONVI19 (PASCA PKP)
WAJIB DIISI KIRANYA MENJALANKAN PRAKTIKUM DI TASKA BERDAFTAR YANG TERIKAT DENGAN SOP PKPP