KARTU PENCATATAN

ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT INDIVIDU

A. PENGKAJIAN
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : …………………………………….. Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir /Usia : …………………………………….. Gol. Darah : …………...........................
Pekerjaan : …………………………………….. Alergi : Antibiotik Gol. Cilyn2
Alamat : ……………………………………...
..............................................
No Telpon : .............................................

2. Keluhan Pasien
a.Keluhan Utama

1 Apa Yang Dikeluhkan □ gigi □ gusi □ pipi □ bibir □ lidah □ langit-langit □ lain-lain
2 Bagian Mana □ depan □ belakang □ kiri □ kanan □ atas □ bawah □ lain-lain
3 Bagaimana Rasanya □ gatal □ linu □ sakit □ □ lain-lain
berdarah
Frekuensinya □ kadang-kadang □ terus-menerus □ spontan □ lain-lain
4 Jika □ dipakai mengunyah □ kemasukan □ terkena rangsang dingin □ lain-lain
makanan
5 Sejak □ hari □ minggu □ bulan □ tahun yang lalu
Hingga □ sekarang □ ..... hari □ ..... minggu □ ..... bulan yang lalu □ sekarang sudah tidak sakit

6 Klien ingin di □ rawat □ tambal □ cabut □ rujuk □ konsul □ lain-lain

b. Keluhan Masalah Gigi dan Mulut Lainnya :

3. Riwayat Kesehatan Umum

YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik (obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
dokter/dokter gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat / periksa gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas /
takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
 - Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
- Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism

5. SKALA NYERI

SKOR :
KEADAAN UMUM : CM / A
TEKANAN DARAH : NADI: SUHU: RESPIRASI:
DATA OBYEKTIF
6.Pemeriksaan Extra Oral :
1. Muka : Simetris / tidak simetris
2. Kelenjar limpe :
Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

Pemeriksaan Intra Oral

1) Pemeriksaan Oral Hyegene Index- Simplified (OHI-S)

Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

6 1 6
6 1 6

a) Index kebersihan mulut

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :

1 = kalkulus < 1/3 servics

b) Pemeriksaan jaringan keras gigi

11(51) KME, Persis Gy.3º ( 61)21

12(52) ( 62)22
13(53) (63)23
14(54) (64)24
15(55) (65)25
16 26
17 27
18 28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Diperiksa Oleh : Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan

Pemeriksa

c) Index Pengalaman Karies

DMF-T : def-t :
D= d=
M= m=
F= f=
DMF- T = dmf-t

48 38
47 37
46 36
45(85) (75)35
44(84) (74)34
43(83) (73)33
42(82) (72)32
41(81) (71)31
 Keadaan Jaringan
Vitalitas
Periodontal
Gigi Inspeksi Masalah
Thermis Perku
Sondasi Druk Mobiliti
Dingin si

46 Terlihat karies sudah mencapai / / / + °3 KMA

akar Selalu sakit saat
dipakai mkan.

16 Terlihat karies dangkal + - / / / KMD

dipermukaan oklusal sering linu saat
minum dingin

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : normal

2. Pipi : stomatitis

3. Bibir : normal

4. Palatum : normal

5. Gusi : gingivitis

6 Kelainan yang ditemukan :

 Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna Masalah
mal

17 √ √ √ √ √ Merah Gingivitis

16 √ √ √ √ √ Merah Gingivitis

15 √ √ √ √ Merah Gingivitis

45 √ √ √ √ √ Merah Gingivitis

46 √ √ √ √ Merah Gingivitis

47 √ √ √ √ Merah gingivitis

e) Kelainan/anomali gigi

1. Bentuk : normal

2. Jumlah : Mesiodens, paramolar

3. Ukuran : Mikrodonsia (12 dan 22)

4. Posisi : Rotasi (15), Linguoversi (32)

5. Warna : TETRASIKLIN STAIN

 f) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Surabaya ..............................
Yang menyatakan
Pasien Orang tua/Wali Pasien Saksi

( ............................. ) ( ............................. ) ( .......................... )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Surabaya ..................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi)

( ................................................ )
 TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI HASIL PARAF PROFESI
PUKUL KESEHATAN GIGI DAN MULUT INTERVENSI PEMBERI ASUHAN

01/12/2019 S : Pasien datang dg keluhan...

sejak...dg skala nyeri...jika ada
rangsangan...selama...

O : KU....Terlihat...Regio...Nyeri...
A : Diagnosa Keshtn Gilut
P : Pantau Nyeri....Kolaborasi....
I : Kolaborasi tindakan......,
memberikn Penkes....
E : Nyeri Menjadi..... Pasien mengerti
ttg Penkes.....
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
KUNJUNGAN KE : PERAWATAN
KONSELING/ HASIL EVALUASI
(Tanggal) KLINIS
INTRUKSI

Kujungan pertama Membuat rujukan Konseling : Keluhan sakit saat makan

15 maret 2018 (konsul) gigi 47 ke 3. Pencabuta dan infeksi hilang
bagian n gigi dan
pencabutan / SpBM tujuannya

Kunjungan kedua Komposit filling gigi Tambalan sudah bagus

28 maret 2018 15, 24, 26, 36 4. Karies, (pasen merasa nyaman)
pengobatan, akibat
dan pencegahannya

5. Penambal
an gigi dan
manfaatnya Keseluruhan Kasus dapat
tertangani semua
( Tercapai)

………………………………20……

PERAWAT GIGI AHLI/TERAMPIL /

Mahasiswa

(…………………………...........)