TINDAKAN

UTAMA:

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

BATU GINJAL : RIRS, Open, Laparoskopi
Anestesi umum/regional (03.91)
Pemasangan akses intravena

PCNL (38.93)
Antibiotika profilaksis (99.21)
Oksigenasi (39.65)
Pemasangan kateter urethra
(57.94)
Tanggal Verifikasi dan Penomeran Baru oleh Komite Medik :
........................................................................... Kode ICD 10: N20.0 ; ICD 9CM: 56.0 Perkiraan rawat 5 hari
No.: (diisi Komite Medik) No. Revisi: (diisi Komite Medik)
Kunjungan Pre
Kunjungan Pre Operasi Kunjungan Pre Operasi
Operasi (Rawat
Aktivitas Pelayanan (Rawat Jalan) (Rawat Jalan)
Jalan)
Hari 2 Hari 3
Hari 1
Anamnesis
Pemeriksaan/
Pemeriksaan fisik, tanda- Tanda vital Tanda vital
assessment klinis:
tanda vital
CT Urografi non kontras Evaluasi hasil pemeriksaan
atau BNO-IVP laboratorium dan radiologis
Lab: DPL (Hb/Leu/Ht/Plt), USG Ginjal-Buli
Urinalisis + Kultur urine, EKG/Thorax PA
Pemeriksaan Renogram- GFR (Bila IVP
PT/INR/APTT, BT/CT,
Penunjang: tidak informatif)
Alb/Prot total, AsamUrat,
Ca/Mg/Ph/Cl/Na/K, Ur/Cr
Evaluasi hasil pemeriksaan
laboratorium dan radiologis
Tindakan: PCNL
Terapi / Obat: Terapi oral: analgetik Terapi oral: analgetik
Edukasi cukup minum air Edukasi cukup minum air Edukasi cukup minum air
mineral, makanan tinggi mineral, makanan tinggi serat, mineral, makanan tinggi serat,
Nutrisi:
serat, makanan rendah makanan rendah garam, makanan rendah garam, rendah
garam, rendah protein rendah protein protein
Mobilisasi:
Persiapan perioperative (bila Persiapan perioperative (bila
Konsultasi / Rujuk:
diputuskan operasi) diputuskan operasi)
Hasil (Outcome):
Informed-consent, kurangi
Pendidikan/ Promosi Kurangi obesitas, hindari Informed-consent, kurangi
obesitas, hindari stres,
Kesehatan/: stres, exercise obesitas, hindari stres, exercise
exercise
Rencana Perawatan: Penegakkan diagnosis Penegakkan diagnosis Penentuan tindakan
Perawatan H1 Perawatan H2 Perawatan H3 Perawatan H4 Perawatan H5
(H-1 Operasi) (H-2 Operasi) (H-3 Operasi) (H-4 Operasi) (H-5 Operasi)
Pemeriksaan/ o Tanda vital o Tanda vital o Tanda vital o Tanda vital
assessment klinis: o Tanda vital

Pemeriksaan Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital Tanda vital
Penunjang: Post-op: analisis batu Post-op: BNO

Tindakan: o o Operasi: PCNL o rawat luka Rawat luka, Aff kateter, aff UK Rawat luka

Terapi / Obat: IVFD, Antibiotik, IVFD, Antibiotik, Analgetik o IVFD, Antibiotik, Analgetik IVFD, Antibiotik, Analgetik Aff IVFD, Terapi oral: antibiotik,
Analgetik analgetik
Nutrisi: o Edukasi cukup minum o Puasa Edukasi cukup minum air Edukasi cukup minum air mineral, Cukup minum air mineral, makanan
air mineral, makanan mineral, makanan tinggi serat, makanan tinggi serat, makanan tinggi serat, makanan rendah garam,
tinggi serat, makanan rendah protein
makanan rendah garam, rendah garam, rendah protein
rendah garam, rendah
protein rendah protein

Mobilisasi: o Tirah baring o Duduk o Berdiri/jalan o Jalan

Konsultasi / Rujuk: Persiapan o o o o

perioperative/sesuai
kondisi komorbid

Hasil (Outcome): o Persiapan Bebas Batu Ginjal o o . o

perioperative baik
Pendidikan/ Promosi o Kurangi obesitas, o Informed-consent, puasa Mobilisasi Mobilisasi Mobilisasi
Kesehatan/: hindari stres, exercise o Kurangi obesitas, hindari o Kurangi obesitas, hindari stres, o Kurangi obesitas, hindari stres,
stres, exercise exercise exercise
Rencana Perawatan: Masuk ruang rawat o Operasi o Ruang rawat biasa o Ruang rawat biasa Rawat jalan
Persiapan operasi o Rencana kontrol poliklinik
Varians: o Jadwalkan o Bila terjadi komplikasi o Bila terjadi komplikasi o Bila terjadi komplikasi
Di isi oleh keadaan yang kunjungan dikonsulkan kepada dikonsulkan kepada dikonsulkan kepada bagian
terjadi pada kolom yang lanjutan untuk 2 bagian terkait bagian terkait terkait
sesuai (termasuk orang
komplikasi, penyakit o minggu pasca
penyerta) operasi

o Bila didapatkan
komorbid lain
yang
menghalangi
tindakan operasi
dikonsulkan pada
bagian terkait
DISAHKAN DI BANDUNG, TANGGAL :

KETUA KOMITE MEDIK DIREKTUR UTAMA

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Prof. Dr. dr. Tono Djuwantono Djuharno, Sp.OG(K), M.Kes

NIP. 196003171987011001 dr. R. Nina Susana Dewi, Sp.PK(K)., M.Kes., MMRS
NIP. 196212031988032001
Referensi :
- Radical Cystectomy Clinical Pathway. UW Medicine. Transformation of care
- Clinical Pathway 10 penyakit Urologi Tersering. Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI)