SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

( SMK )

Nama Peserta Didik

AISYAH

NISN / NIS
0058919653 / -

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
 SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
( SMK )

Nama Sekolah : SMKN 1 TAMBELANGAN

NPSN : 20549264

NIS/NSS/NDS : 321052808000

Alamat Sekolah : JL. KH. ALI Nuruddin

Kelurahan / Desa : Tambelangan

Kecamatan : Kec. Tambelangan

Kota/Kabupaten : Kab. Sampang

Provinsi : Prov. Jawa Timur

Website : http://smkn1tambelangan.sch.id

E-mail : smkn1tbl_sampang@yahoo.co.id
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : AISYAH

2. Nomor Induk/NISN : - / 0058919653
3. Tempat ,Tanggal Lahir : Sampang, 25 April 2005
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak ke :
8. Alamat Peserta Didik : Somber
9. Nomor Telepon Rumah : 087761708754
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal : 01 Juli 2021
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Mukim
b. Ibu : Hindun
13. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani
b. Ibu : Petani
15. Nama Wali Siswa :
16. Alamat Wali Peserta Didik :

Nomor Telepon Rumah :

17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

Sampang, 01 Juli 2021

Kepala Sekolah

Suherman Hidayat
NIP. 197104182005011007
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

KELUAR
Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang
Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
ditinggalkan
(Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................

.............................,...........
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

Orang Tua/Wali,

......................................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ...................................................

NO MASUK

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,

3. Nama Sekolah ______________________
4. Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________
b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.