FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama: Karsini
NiM : M20040019
DX Medis : Pnemothorax

1. Pengkajian focus (primer dan sekunder)

a. Pengkajian primer
1. Danger
Pasien menelan benda asing/tutup pensil 2 hari yang lalu hari ke 3 dibawa ke RS
dilakukan esofagoskopi ekstraksi berulangkali sampai 5 kali, pos ekstraksi terjadi edema
dan perdarahan selanjutnya dipasang WSD.
2. Response
Mengkaji berespon pasien saat di tanya. Gunakan AVPU (Alert, Verbal, Pain,
Unresponsive)
a. Alert: Sesak nafas
b. Verbal : Pasien menangis
c. Pain : di dada
d. Unresponsive : -
3. Airway
Ketidak patenan nafas/ Pola nafas tidak efektif yang disebabkan adanya obstruksi jalan
nafas oleh adanya cairan/oedema dan perdarahan disekitar pemasangan WSD

4. Breathing
Dari hasil pemeriksaan terdapat irama nafas yang cepat, adanya ortopnea pada pasien
sehingga tidak teraturnya pola nafas pasien. Adanya pernafasan cuping hidung dengan
bentuk dada Barrel chest, Pada pemeriksaan pulmo ditemukan bunyi vesikuler menurun
dan terdapat ronkhi basah. Dengan frekuensi pernafasan 32x/menit.

5. Circulation
Pasien mengeluh : batuk disertai sesak nafas pos ekstraksi dengan forsep alligator yang
dilakukan berulang kali sampai 5 kali

IGNASIA NILA SIWI 1

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

6. Disability
Pasien sadar penuh, kesadaran cosmos mentis GCS E 4 M5 V6 tidak ditemukan fraktur
dan tidak didapatkan dan tidak didapatkan adanya paralisis, pupil pasien isokor ada
respon cahaya, sensorik dan motoric pasien baik tidak ada masalah tidak ada kelumpuhan
otot pada pasien, nilai kekuatan otot tangan dan ekstremitas lima yaitu kuat dengan nilai5.

7. Exposure
Pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

B. Pemeriksaan skunder
1). Riwayat Kesehatan ( data diperoleh dari pasien dan keluarga)

keluhan utama: pasien mengatakan nafas agak sulit/sesak pos pemasangan WSD

2).Riwayat keperawatan sekarang

Keluarga mengatakan pasien menelan tutup pencil alis 2 hari yang lalu, muntah jika
makan padat, minum masih bisa masuk, tidak ada keluhan batuk berulang, hari ke 3
dibawa ke RS dilakukan esofagoskopi ekstraksi berulangkali sampai 5 kali, pos ekstraksi
terjadi edema dan perdarahan selanjutnya dipasang WSD.

3).Riwayat keperawatan dahulu

Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes
melitus, asma, alergi, dan riwayat operasi.
2. Pengkajian fisik

Kepala: simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, rambut Panjang dan bersih
Mata :mata simetris, konjunctiva anemis. Pupil anisokor

Leher: tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

Dada: terdapat otot bantu nafas, dada terasa sesak nafas, terpasang pipa WSD

Abdomen: Tidak ada benjolan

IGNASIA NILA SIWI 2

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

Pelvis: tidak terkaji

Ekstremitas atas dan bawah: Pada pemeriksaan ekstrimitas superior dan inferior akral teraba
hangat

3. Analisis data (bentuk matriks)

No. Data Fokus Diagnosa

1 Ds: pasien mengeluh dada terasa sesak pos Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
pemasangan WSD
tersumbatnya jalan nafas/cairan/perforasi
Do: : Pasien menelan benda asing ( tutup pensil osofagus
alis) 3 hari yg lalu, posisi di esofagogastrik
jungtion, dilakukan esophagus ekstraksi sampai
5 kali, pos ekstraksi terjadi edema dan
perdarahan.
Terpasang WSD tampak cairan diselang WSD
2 Ds: keluarga mengatakan setelah dipasang Resiko infeksi berhubungan dengan
WSD anak demam
pemasangan benda asing/ WSD

Do: Pasien tampak lemah, suhu 38°c

Hasil lab Al 17,1 g/dl

IGNASIA NILA SIWI 3

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

4. Pathway keperawatan

5. Diagnosis keperawatan utama

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tersumbatnya jalan nafas/cairan/perforasi
usofagus.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan benda asing/WSD.

IGNASIA NILA SIWI 4

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI
Diagnosa NOC
Dx 1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan
Tindakan keperawatan
efektif berhubungan
selama 2 jam diharapkan
dengan tersumbatnya
maslah dapat teratasi
jalan dengan kriteria hasil:
nafas/cairan/perforas
*Pasien tidak mengalami
i usofagus
gangguan pola nafas dengan
kriteria hasil :
- Pola nafas dalam batas
normal
- Bebas dari tanda dan gejala
hypoxia
- Tidak ada penggunaan otot
aksesoris pernafasan.
NIC Evaluasi
S : Pasien mengatakan setelah
● Mengidenfikasi dipasang O2 dan alat WSD
factor pencetus nafas agak longgar
● Evaluasi fungsi
pernafasan O : Pasien tampak
● Catat rileks/nafas teratur
pengembangan dada Terpasang O2 dan WSD
dan posisi trakea
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
a. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi/semi flower
b. Auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adanya suara nafas
tambahan
c. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas
Catat pergerakan dada, catat
ketidaksemetrisan,
penggunakan otot-otot bantu
nafas
d. Monitor suara nafas
tambahan seperti
ngorok atau mengi
e. Monitor pola nafas
(misalnya, brakipneu,
takipneu,
hiperventilasi,
kusmaul, pernafasan
1:1)
IGNASIA NILA SIWI 5
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

f. Monitor saturasi
oksigen
g. Memberikan terapi O2
3-5 L/menit
h. Mengkaji vital sign
i. Mengkaji KU Pasien

Dx 2 Setelah dilakukan ● Jelaskan tanda dan S : Pasien mengatakan

Tindakan keperawatan gejala infeksi disekitar luka WSD terasa
Resiko infeksi
selama 2 jam diharapkan ● Lakukan panas
berhubungan dengan
maslah dapat teratasi perawatan luka
pemasangan benda dengan kriteria hasil: WSD O : - Luka WSD tampak
asing/ WSD ● Berikan antibiotic merah
- Tidak ada tanda- tanda sesuai program - Suhu 38°c
infeksi ● Monitor vital sign - Hasil AL 17,1 g/dl
- AL normal
-Tanda vital dalam rentang A : Masalah belum teratasi
normal
P : Lanjutkan intervensi :
Kontrol Infeksi
- Bersihkan lingkungan
- Gunakan sabun
antiseptic untuk cuci
tangan
- Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Gunakan baju,sarung
tangan sebagai alat
pelindung/APD
lengkap
- Pertahankan
lingkungan aseptic
selama pemasangan
alat
- Tingkatkan intake
nutrisi
Berikan terapi antibiotika
sesuai instruksi

IGNASIA NILA SIWI 6

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

6. Fokus intervensi dan rasional

No. Intervensi Rasional

1 - Mengkaji pola nafas - Untuk mengetahui fungsi pernafasan

- Memberikan terapi O₂ - Untuk memenuhi kebutuhan O2
- Observasi TTV - Mengetahuai keadaan umum pasien
- Posisikan pasien dengan posisi semi flower/setengah - Posisi tubuh yang tepat dapat membantu ekspansi paru
duduk maksimum.

2 - Mengkaji tanda dan gejala infeksi
- Melakukan perawatan luka WSD
- Mengukur Vital sign
- Kolaborasi pemberian obat
- Untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda infeksi
- Untuk mencegah terjadinya infeksi/mempercepat
penyembuhan luka
- Mengetahui keadaan umum pasien
- Mempercepat penyembuhan luka

IGNASIA NILA SIWI 7

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI
7. Catatan keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
tersumbatnya jalan nafas/cairan/perforasi usofagus.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan
benda asing/WSD
- Mengevaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman/ upaya
pernafasan (adanya dispnea, penggunaan alat bantu pernafasan)
- Meninggikan kepala tempat tidur pasien atau semi fowler
- Auskultasi bunyi nafas. Cacat area yang menurun/tidak ada
bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan (krekels atau ronchi)
- Memberikan terapi O2 3-5 L/menit
- Mengkaji vital sign
- Mengkaji KU Pasien
Kontrol Infeksi
- Bersihkan lingkungan
- Gunakan sabun antiseptic untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju,sarung tangan sebagai alat pelindung/APD
lengkap
- Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotika sesuai instruksi
IGNASIA NILA SIWI 8
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

8. Evaluasi

S: pasien mengeluh dada terasa sesak setelah dipasang O2 dan WSD nafas agak longgar
O: Pasien tampak agak rileks, K.U lemah, terpasang O2 dan WSD

A: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tersumbatnya jalan nafas/cairan/perforasi usofagus
Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi sesuai terapi sesuai program:

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara nafas tambahan
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
- Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunakan otot-otot bantu nafas
- Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
- Monitor pola nafas (misalnya, brakipneu, takipneu, hiperventilasi, kusmaul, pernafasan 1:1)
- Monitor saturasi oksigen
- Memberikan terapi O2 3-5 L/menit
- Mengkaji vital sign
- Mengkaji KU Pasien

S: keluarga pasien mengatakan sekitar luka WSD terasa panas

O: Luka WSD tampak merah
- Suhu 38°c
- Hasil AL 17,1 g/dl
A: Masalah belum teratasi

IGNASIA NILA SIWI 9

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI

P: Lanjutkan Intervensi sesuai terapi sesuai program:

Kontrol Infeksi
- Bersihkan lingkungan
- Gunakan sabun antiseptic untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju,sarung tangan sebagai alat pelindung/APD lengkap
- Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotika sesuai instruksi

IGNASIA NILA SIWI 10