PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. RA. Kartini No. 4 Telp (031) 3095020 Kode Pos 69111
Email : dpmptsp@bangkalankab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT ( SIPTGM )

Nomor : 503/ 006 /433.114/SIPTGM/2020/P

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2015

tentang Standar Pelayanan Keteknisian Gigi, Peraturan Bupati Nomor 4 Tahun 2018
Tentang Pelimpahan Kewenangan Penyelenggaraan Pelayanan dan Penandatanganan
perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bangkalan
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten Bangkalan
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu memberikan Izin Praktik
kepada :

Nama : Mursiah
Tempat/Tanggal Lahir : Tamban, 20 Mei 1968
Alamat : Perum Griya Abadi AH-08 RT 004/ RW 001
Nomor STR : 16 04 5 2 1 17-1445188

Untuk bekerja sabagai Terapis Gigi dan Mulut RSUD SYAMRABU KAB. BANGKALAN ,
JL. PEMUDA KAFFA NO. 9 KEC. BANGKALAN KAB. BANGKALAN.
Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) ini berlaku sampai dengan tanggal
20 Mei 2022

Dikeluarkan di : Bangkalan
Pada Tanggal : 7 Desember 2021

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PASH FHOTO
4x6
KABUPATEN BANGKALAN

M. AINUL GUFRON, S. Sos, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19710416 199302 1001

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan;
3. Ketua Persatuan Terapis Gigi dan Mulut (PTGMI) kabupaten Bangkalan.