PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. RA. Kartini No. 4 Telp (031) 3095020 Kode Pos 69111
Email : dpmptsp@bangkalankab.go.id

SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN (SIKTS)

Nomor : 503/ 002 /433.114/SIKTS/2019/P

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun

2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian, Peraturan Bupati Nomor 4
Tahun 2018 Tentang Pelimpahan Kewenangan Penyelenggaraan Pelayanan dan
Penandatanganan perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bangkalan
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pejabat Pemerintah Daerah Kabupaten
Bangkalan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu memberikan Izin
Praktik kepada :

Nama : Rahayu Gerhanawati

Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 11 Juni 1983
Alamat : Perum Bangkalan Indah Blok.MB No.6 Mlajah
Nomor STR : 16 12 5 2 1 20-3218940

Untuk bekerja sebagai Tenaga Sanitarian di KLINIK PRATAMA NAJWA JL. KH. MOCH
KHOLIL Xa/06 BANGKALAN.
Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS) ini berlaku sampai dengan tanggal 11 Juni
2025

Dikeluarkan di : Bangkalan
Pada Tanggal : 19 Agustus 2021

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PASH FHOTO KABUPATEN BANGKALAN
4x6

M. AINUL GHUFRON, S. Sos, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19710416 199302 1001

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan;
3. Ketua Persatuan Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan (HAKLI) Kabupaten Bangkalan