BAST

SEMENTARA

II. BERITA ACARA SERAH TERIMA THERMOGUN SEMENTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYERAHAN THERMOGUN SEMENTARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SRAGEN TAHUN 2020
PROVINSI JAWA TENGAH
KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN GONDANG
DESA WONOTOLO
TPS 1 SAMPAI DENGAN TPS 11

Pada hari ini, ............................. tanggal ................. Bulan .............................. tahun dua ribu
dua puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………….

: ………………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa

WONOTOLO, selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ……………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………….

: ………………………………………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa WONOTOLO, selanjutnya dalam hal ini

disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Perlengkapan Alat

Perlindungan Diri (APD) Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sragen Tahun 2020 berupa
thermogun dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk Tahun Nilai

Perolehan Perolehan
(Rp)
1. Clinical 3.07.01.01.049 737 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
2. Clinical 3.07.01.01.049 738 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
3. Clinical 3.07.01.01.049 739 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
4. Clinical 3.07.01.01.049 740 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
5. Clinical 3.07.01.01.049 741 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
6. Clinical 3.07.01.01.049 742 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
7. Clinical 3.07.01.01.049 743 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
8. Clinical 3.07.01.01.049 744 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
9. Clinical 3.07.01.01.049 745 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
10. Clinical 3.07.01.01.049 746 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
11. Clinical 3.07.01.01.049 747 Nitika HT-880D 2020 263.600
Thermometer
TOTAL NILAI PEROLEHAN 2.899.600

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DESA WONOTOLO PPS DESA WONOTOLO

(…………………………………………………) (…………………………………………………)

Catatan :

 Rangkap ke 1 untuk PPS;

 Rangkap ke 2 untuk Desa/Kelurahan; dan
 Rangkap ke 3 untuk KPU Kabupaten Sragen;