Nama : ……………………
NIK : …………………
Alamat : ……………..
Jabatan : Ketua Pokmas
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
Bantuan Stimulan Rumah Sederhana Sehat ini, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Ketua Pokmas
Materai
10.000
(…………………….)