Pelaporan Pelayanan Kefarmasian Di Apotek

Kode Tilik rAP3328-0094

Nama : (Apolek)Apoiek sumber sehai
:j. projosumarto ll rt 12 rw 02talang bengle, Taang
Bu an :September
Tahun :2421

NO
""Tl:""
I Jumlah Pengkaiian dan Pelayanan Resep

Jumlah Pelayaran lnfoffnasi Obat

3 Jumlah Konselino

Te efarmas: 1. l\,4elaksanakan konseling farrnasi ontine ridak

I
Jlka 1 Ya, berapa kali dalam sebLr an?

i.-
Telefarmasi: 2. Ivlelaksanakan petayanan tnforrnasi Obat(ptd) ontine I Tidak

Jika 2 Ya, berapa kali dalam sebulan?

I ' Telefarmasi: 3 Metaksanakan Pemantauan TerapiObat (pTO) online

Jika 3 Ya, berapa kalidalam sebutan?

10 Telefarmasi: 4. t\,{elaksanakan Home Care phamacv online

11 Jika 4 Ya, berapa kalidaLam sebutan?

12 Telefarmasli 5. l\,4e aksanakan pengantaran obat Tidak

13 Jika 5 Ya berapa ka idatam sebutan?

14 Upload Laporan YanfarApotek (yang ditandaiangan daf distempeL)

15 ' Catatan, Saran Kendala

16 Dengan ini kaml menyaiakan bahwa Laporan petayanan Kefafinasian diApotek tetah diisi
dengan sebenar-benarnya