SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................................................

Unit Kerja : .........................................................................................................

Agama : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk melaksanakan
tugas di wilayah Pemerintah Kabupaten Pandeglang minimal 10 ( sepuluh ) tahun dan saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan atau tekanan
dari pihak manapun.

Pandeglang,………..………
Yang Membuat Pernyataan

( …………………….……. )